NLR、MLR在卵巢腫瘤中的應用進展

李美玲 張廣美

1863年，Virchow發現腫瘤組織中有白細胞，并提出“在腫瘤或其周圍組織中的慢性炎性反應引起的淋巴細胞浸潤是腫瘤發生的根本原因”[1]；如今，越來越多的研究證實腫瘤相關炎癥反應與多種惡性腫瘤，如乳腺癌、喉癌、前列腺癌、結直腸癌、卵巢癌的發生、發展有相關性[2-7]。而且隨著腫瘤分子生物技術與免疫機制研究的日益深入，慢性炎癥可以增加罹患腫瘤的危險性之理論已被普遍接受。近些年來，“炎瘤”已成為腫瘤研究領域的熱點，很多的證據顯示腫瘤相關炎癥細胞如淋巴細胞、中性粒細胞、血小板及單核細胞在卵巢腫瘤中有一定變化，即中性粒細胞與淋巴細胞比值(Neutrophil to lymphocyte Ratio，NLR)、單核細胞與淋巴細胞比值(Monocyte lymphocyte Ratio，MLR)對卵巢腫瘤的診斷、鑒別診斷及預后起到一定作用，但是其最佳診斷范圍未達到一致。

一、NLR、MLR與腫瘤微環境

1.相對較高的中性粒細胞計數：有文獻指出，粒細胞集落刺激因子(G-CSF)是中性粒細胞體內保留的分裂物[8]。G-CSF通過血小板生成素(THPO)誘導巨核細胞上CXCR2配體上調，骨髓基質細胞CXCL12表達的減少，中性粒細胞CXCR4自身表達下調，從而使骨髓釋放中性粒細胞[9-10]。在骨髓外，一系列其他類型的細胞和細胞因子，包括吞噬細胞表達IL-23和淋巴細胞產生IL-17，嚴格地調控著G-CSF的產生，從而使中性粒細胞在循環中保持著一定數量[11]。由于IL-17位于G-CSF的上游，IL-17水平降低相當于G-CSF表達減少，從而使骨髓中穩定釋放中性粒細胞[12]。許多從骨髓釋放的分子經常在腫瘤或腫瘤系統中上調，從而控制中性粒細胞釋放。這些因素覆蓋了骨髓中的保留信號，促進中性粒細胞的排出和循環中性粒細胞數量的增加[13-15]。癌細胞本身產生這些細胞因子，但基質細胞和免疫細胞對于攜帶腫瘤的小鼠也會導致它們的表達升高[13-15]。例如，異位超表達IL-1β在腫瘤源自癌癥細胞系或轉基因胃癌模型也會增加循環中性粒細胞的數量。因此，腫瘤或基質細胞產生異常的細胞因子可以抵消中性粒細胞保留和骨髓釋放的平衡[16]。一些研究認為中性粒細胞在炎癥和癌癥之間可以提供一個因果聯系。中性粒細胞促進腫瘤生長的一種機制是誘導血管生成，中性粒細胞的減少降低了可移植和自發腫瘤模型的腫瘤生長和微血管密度[17]。在一些研究中，發現幾個有絲分裂和促血管生成的分子與中性粒細胞驅動的腫瘤生長有關，包括彈性酶、prokineticin 2 (PROK2，也被稱為BV8)和MMP9[17-19]。免疫抑制——通過氨基酸消耗或特異性細胞因子釋放——是中性粒細胞促進腫瘤進展的另一個主要機制[20]。

2.相對較高的單核細胞計數：在系統性炎癥反應指標中，單核細胞絕對值與淋巴細胞絕對值比值在不同腫瘤中呈升高趨勢。吳鵬[21]通過研究證實，炎癥可引起單核細胞從骨髓轉移至外周血，單核細胞被招募到腫瘤組織后可分化為腫瘤相關巨噬細胞(tumor-associated macrophages，TAM)。因為TAM起源于機體的循環血中，所以它的存在及形成可通過單核細胞反映出來[22]。據實驗報道，TAM可以影響卵巢癌的生長、遷移和轉移，但其具體的機制仍尚不清楚。該實驗是通過在建立的上皮性卵巢癌小鼠模型中，發現TAMs在經體細胞轉移的早期階段中促進球體形成和腫瘤生長。M2巨噬細胞樣TAM位于球體中心，分泌EGF，上調腫瘤細胞表面αMβ2整合素和ICAM-1，促進腫瘤細胞與TAM的結合。此外，TAMs分泌EGF激活腫瘤細胞上的EGFR，進而上調腫瘤細胞周圍VEGF/VEGFR信號，支持腫瘤細胞增殖和遷移。這些發現表明，TAMs分泌的EGF在促進卵巢癌早期經體細胞轉移中起著關鍵作用[23]。

3.相對較低的淋巴細胞計數：研究表明[24-27]，淋巴細胞減少與血清IL-6、可溶性IL-2受體和TNF受體水平的升高密切相關。除了炎性細胞因子，卵巢癌發生也與血管內皮生長因子水平升高有關，其可以抑制T細胞的發育，從而導致淋巴細胞減少。淋巴細胞絕對值(the absolute lymphocyte count，ALC)也可能由于淋巴細胞凋亡而下降，癌癥患者的CD8+T細胞在表達腫瘤抗原、Fas配體和MHC I型的腫瘤來源微泡中發生凋亡。在癌癥患者中觀察到的ALC的下降可能反映了淋巴細胞的減少和細胞凋亡的增加。值得注意的是，ALC在高級別漿液性卵巢癌(HGSC)中很少恢復到診斷前水平。在頭頸部癌癥中也發現了類似的現象，甚至在治療兩年后沒有任何疾病跡象的患者中也是如此。因此，癌癥可能導致淋巴樣內穩態的長期損害。

4.炎癥促進腫瘤發展：腫瘤與宿主博弈的過程中，腫瘤細胞并非單獨行動，而是形成了復雜的調控關系網絡，即腫瘤微環境。腫瘤炎癥微環境中的抑制性免疫細胞(如TAMs 等)和致癌炎癥介質可通過NF-KB和STAT3信號通路促使腫瘤細胞增殖并誘導腫瘤血管生成，即伴有中性粒細胞絕對值和單核細胞絕對值相對升高，從而促進腫瘤的免疫逃逸以及腫瘤的侵襲和轉移[28-29]。然而，腫瘤的發生、發展是多因素、多步驟、多機制共同導致的結果，可能單獨的炎癥不足以引發腫瘤并促進腫瘤的發展。研究表明，K-RAS癌基因誘導胰腺癌發生需要慢性胰腺炎的參與，并通過感染免疫損傷等外源性途徑和癌基因激活等內源性途徑相互作用，共同引發腫瘤[30]。在外源性途徑和/或內源性途徑介導下，轉錄因子NF-KB、STAT3、HIF1α被激活，各種不同的細胞因子、趨化因子、前列腺素等炎性介質大量產生，TAM、中性粒細胞等各種炎性細胞被招募，并進一步加重促瘤炎癥反應，最后通過影響細胞的增殖、存活，促進血管新生，抑制抗腫瘤免疫反應，促進腫瘤細胞浸潤及轉移，最終介導腫瘤的發生、發展[29]。

綜上所述，外周血中NLR、MLR升高的患者可能會伴有中性粒細胞絕對值和單核細胞絕對值相對升高，或淋巴細胞絕對值相對減低。但是這并不是其單一比例失衡造成的，更重要的原因是促腫瘤炎性狀態與抗腫瘤免疫狀態平衡被打破，導致促腫瘤作用增強，抗腫瘤免疫作用減弱，從而導致腫瘤發生發展、復發和轉移等[29]。

二、NLR、MLR與在卵巢腫瘤中的應用價值

1.診斷與鑒別診斷：近些年來，越來越多的研究指出NLR與卵巢癌患者的早期診斷具有相關性。王芳等[31]的研究表明卵巢上皮性癌患者術前外周血NLR水平與健康對照組相比顯著升高。Prodromidou等[32]研究結果表明，NLR是有前景的上皮性卵巢癌的篩選因素。張彥驊[33]等的研究表明,NLR聯合CA125在卵巢癌的聯合診斷中陽性準確率達99%。總之，NLR聯合CA125檢測是有利于提高卵巢癌早期診斷的敏感性和特異性。Bakacak等[34]發現結合CA125水平和NLR有助于術前區分卵巢腫物良、惡性。國內有研究發現在卵巢癌患者中NLR和MLR水平明顯高于卵巢良性腫瘤組，且Ⅲ+Ⅳ期患者NLR和MLR檢測值水平也高于Ⅰ+Ⅱ期卵巢癌患者。這說明NLR和MLR對卵巢腫瘤的良惡性有鑒別作用，且其在卵巢惡性腫瘤臨床分期的判斷中有意義[35]。同時也有國外報道指出NLR和MLR的連續變量中位數在早期卵巢上皮性癌、進展期卵巢上皮性癌和卵巢良性腫瘤患者中存在顯著差異，運用回歸分析方法得出CA125聯合NLR和MLR可以預測卵巢上皮性癌并對卵巢腫瘤良惡性起鑒別作用[36]。

2.預后評估：Yildiz等[37]得出卵巢癌患者高NLR組與低NLR組的整體生存率(OS)有差異,術前NLR水平增高是影響卵巢癌患者整體生存率(OS)的獨立預后因素。唐英等[38]通過實驗發現在上皮性卵巢癌患者預后影響因素中，MLR可作為EOC患者預后的預測指標。劉楠等[39]發現在卵巢癌中，高NLR水平患者OS和PFS較短，并且卵巢癌患者高NLR與其FIGO分期晚期、腹水以及化療敏感性降低顯著相關。Kim等[40]發現對于進展期卵巢癌患者的單因素分析中，高NLR與較低的OS有關，但與PFS無明顯相關性。在化療期間NLR的變化比基線NLR更能預測PFS。在化療期間NLR增加的患者的PFS明顯較差，這一變化是PFS的獨立預測因素，所以說化療前NLR及其動態變化可能是新輔助化療患者的重要預后因素。Xiang等[41]研究發現術前外周血MLR可以作為卵巢癌患者晚期、晚期病理分級和陽性淋巴轉移的重要預測因子。Komura等[42]研究表明治療前中性粒細胞增多和NLR升高是上皮性卵巢癌患者預后不良的獨立因素，且NLR在預測上皮性卵巢癌患者生存率方面優于中性粒細胞計數。雖然很多的研究已經表明NLR和MLR增高對于卵巢癌患者的無進展生存期和生存期的預測作用，但是高NLR和MLR的截斷值或者截斷范圍定義尚未標準化，同時研究未考慮納入研究的患者處于疾病的不同階段及患者是否接受手術，因此其異質性仍需進一步完善。

三、小結與展望

卵巢癌患者是否能擁有良好的預后，取決于是否能夠得到早期診斷與治療，然而迄今為止仍然沒有發現令人滿意的可以早期診斷并鑒別卵巢癌的標志物。近期越來越多的研究認為炎癥反應與腫瘤的發生發展密切相關，炎癥細胞與腫瘤細胞相互作用，促進腫瘤新生血管的生成、細胞外基質的重建以及遠處轉移等。其中NLR和MLR作為這些指標中的兩個，在部分研究中已經證實可以作為前列腺癌、結直腸癌患者的化療效果及預后判斷的指標[3-4]。與其他腫瘤標志物比較，NLR和MLR的獲得更加方便與經濟，因此部分研究也將其與傳統腫瘤標志物在診斷價值上的差異作為重點加以進一步觀察比較。雖然腫瘤標志物的檢測早已廣泛應用于臨床，但因單一腫瘤標志物的敏感性和特異性仍存在局限，因此聯合檢測已成為其診斷惡性腫瘤的重要手段。部分研究將NLR這樣的炎癥指標納入聯合檢測，并與CA125、CA199等傳統腫瘤標志物加以比較，討論它們對于卵巢癌的篩查價值。就單項指標檢測而言，NLR并無優勢。而在進一步研究的聯合指標檢測中，NLR與CA125聯合檢測顯示出在診斷上的優勢，而在靈敏度和特異度上都有提高。

總而言之，NLR和MLR作為系統性炎癥反應的標志物，有檢測簡單易行、經濟方便，并易于重復檢測等多重特點，且在診斷、鑒別診斷、預后方面與傳統的腫瘤標志物如血清CA125和HE4等相結合，可以更好地指導臨床。與此同時，有研究表明在化療期間NLR存在動態變化，且是PFS的獨立預測因子，所以說化療前NLR及其它相關炎性因子的動態變化可能對新輔助化療患者的預后有預測作用，若與傳統的腫瘤標志物相結合，可以更好的指導進一步治療。但根據目前國內外研究狀況，多數研究皆為回顧性分析，且各個炎性因子比值缺乏統一的截斷值或合適范圍，可能未來需要大樣本、多中心、前瞻性、隨機研究等來確定標準化截斷值或合適范圍，從而為臨床提供更充足的理論依據，以促進其臨床應用。