房性早搏的中醫藥研究進展*

范俊飛，韓天雄，徐 瑛

（1．上海中醫藥大學附屬市中醫醫院，上海 200071；2．同濟大學附屬第十人民醫院，上海 200072）

房性早搏是指比竇性心律提前出現的起源于心房的異位搏動，又稱房性期前收縮，以心悸、胸悶、頭昏、全身乏力等為主要臨床表現。房性早搏在普通人群中并不少見，與年齡具有密切的相關性。正是由于這個原因，房性早搏在臨床中常常被忽視且缺乏完善的診斷治療指南。然而，房性早搏具有明顯的潛在風險，有研究顯示房性早搏的發生可預測左心房的器質性病理改變[1]，是房顫的獨立危險因素[2-4]，嚴重者可引發中風、心肌梗死甚至死亡[5-6]。目前西醫對于房性早搏的治療主要以應用抗心律失常藥物及介入治療為主。但由于抗心律失常藥物不良反應大、禁忌癥多、適用范圍小等種種弊端，為中醫藥治療房性早搏提供了發揮空間。中醫采用辨證論治，使用內服外用等多種方式，對房性早搏治療效果顯著。本文將對房性早搏的中醫藥治療進行簡要概述，以期為臨床應用提供一定的參考與依據。

1 房性早搏的西醫學認識

1.1 房性早搏的普發性 近些年，房性早搏越來越受到人們的重視，其中一條重要原因是其具有普遍發作性。一項臨床研究納入了1 742例正常人群，24 h動態心電圖顯示高達99%的受試人群出現了房性早搏[7]。對于無心臟器質性病變的普通人群，吸煙、咖啡、飲酒等均可通過引起交感神經興奮誘發房性早搏[8]，同時心理應激、遺傳因素也與房性早搏關系密切。Conen等[7]發現在正常人群中，50～55歲的人群每小時可發生 0．8（0．4～1．8）次房性早搏，而大于70歲的人群每小時發生房性早搏3．2（1．2～6．5）次，提示房性早搏的發生概率與年齡呈正相關。

1.2 房性早搏是房顫發生的早期標志 很多文獻證實房性早搏與房顫的發生發展密切相關，房性早搏可能是正常竇性心律發展為心房纖顫的中間環節[9]。Wallmann的一項前瞻性研究根據24 h動態心電圖篩選了127例缺血性中風且不伴有房顫的患者，持續監測6個月，結果顯示房性早搏大于每日70次組，其房顫發生率為26%，而房性早搏小于每日70次組，其房顫發生率為6．3%，差異顯著[10]。Weber-Krüger的研究得到了類似結果，其發現與房性早搏小于4次/h的患者相比，房性早搏大于4次/h的患者，其房顫發生率升高了約9倍[11]。鑒于房性早搏與房顫之間的密切關系，有學者推測房性早搏與心房纖顫可能為心房心肌病的不同表現亞型。同時，房性早搏可加速心房的重塑過程，誘導心房功能障礙的發生[12]。

2 房性早搏的中醫學認識

2.1 病名的認識 房性早搏屬于西醫學病名，在中醫古籍中并無此記載，但根據其癥狀及發病特點，可歸屬“心悸”、“怔忡”等范疇，主要表現為自覺心中悸動、警惕不安，甚則不能自主。早在《內經》就有對此癥狀的描述，如《素問·平人氣象論》曰：“左乳下，其動應衣，宗氣泄也。”《素問·至真要大論》中的“心中澹澹大動”。直至漢代，張仲景在《金匱要略》中首提“心動悸”“心下悸”等。后各代醫家對其多有闡述，如《丹溪心法·驚悸怔忡》所言：“人之所主者心，心之所養者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端也。”李東垣所著《內外傷辨惑論》中所言“皆隔上血中伏火，蒸蒸而不安”等。而心悸作為病名，首見于唐代孫思邈《千金翼方》卷第七·婦人三·心悸第五，所述心悸是由產后心虛所致，癥狀為“產后心沖恐悸不定，恍恍惚惚，不自知覺，言語錯誤，虛煩短氣，志意不定”。隨著認識的不斷深入，現代醫家對房性早搏的中醫病名也進行了分析探討，最終統一為“心悸”。

2.2 病因病機 房性早搏在中醫屬于“心悸”范疇，病位在心，病機不外乎氣血陰陽虧虛，心失所養，邪擾心神。其病理性質主要有虛實兩個方面，虛者為氣血陰陽虧虛，使心失所養，而致心悸；實者多由痰火擾心，水飲上凌或心血瘀阻，氣血運行不暢所致，并且虛實之間可以轉化。《證治準繩·驚悸恐》云：“人之所主者心，心之所養著血，心血一虛，神氣失守，失手則舍空，舍空而痰入客之，此驚悸之所由發也”，其認為心悸的發病應責之于虛與痰。“心悸之由，不越二種，一者虛也，二者飲也。氣虛者陽氣內虛，心下空虛，火氣內動而為悸也。血虛者亦然，其停飲者，由水停心下，心為火而惡水，水既內停，心不自安，故為悸也”，其認為心悸的發病應責之于虛與飲。

現代醫家結合自身臨床經驗，對心悸的病因病機有著不同見解。有學者通過數據挖掘探究國醫大師鄧鐵濤治療心悸的辨證用藥規律，發現鄧老辨證心悸以血瘀、痰濁為主要病邪辨證，以氣虛、陰虛為主要氣血津液辨證，提示鄧老辨治心悸以“痰瘀相關”、“本虛標實”為主[13]。國醫大師劉志明認為本病屬于本虛標實之證，以本虛最為關鍵，其中心腎陰虛、宗氣不足為病之本，瘀血痰熱為病之標。廣東省名中醫冼紹祥教授綜合了對嶺南醫學流派的系統總結及課題組的研究成果，提出心悸的病機關鍵為陰陽失調，氣血失和，心神失養。

2.3 辨證分型 臨床中房性早搏中醫證型繁多，多認為病位在心，與肝膽脾肺腎密切相關。中醫基礎理論作為中醫學的基石，時刻指導著臨床的辨證與論治。王朝陽等[14]從“心膽神合”理論出發，認為心悸與膽密切相關，主張心膽同治。對于膽郁痰擾，心神不寧主用溫膽湯；膽郁氣滯，心陽不足宜用柴胡桂枝湯；心膽氣虛，神魂不安主用安神定志丸。李霜楓等[15]從五行相生理論著手，根據心悸病位在心，然肝者心之母也，脾者心之子也，根據五行母子相及，提示從肝脾論治心悸，并將心悸的證型歸納為心肝血虛證、心肝火旺證、心血瘀阻證、心膽氣虛證、心脾兩虛證、心陽不足，痰濕內蘊證及氣陰兩虛，痰熱內擾證。同時，有學者從中醫經典《傷寒論》入手，歸納總結了其中關于心悸的辨證規律，將心悸分為6個證型，包括：心陽不足、陰陽兩虛、氣血不足、水飲內停、陽郁氣滯及樞機不利[16]。

2.4 治療 目前西醫對于房性早搏的治療主要以抗心律失常藥物為主，在此基礎上，中醫藥的干預也逐漸進入人們的視野并發揮了顯著的療效。

2.4.1 中藥湯劑 孫志新等[17]應用中醫傳承輔助平臺軟件，分析了CNKI中關于治療心悸的組方用藥規律，篩選出治療心悸的方劑545首，并發現其核心用藥組方為桂枝甘草龍骨牡蠣湯，并由其演化出9首治療心悸的新處方，為臨床應用提供了有效的借鑒。劉玉潔[18]根據古人之旨，結合經典理論，總結出心悸治療4法：和樞機、安神定悸法，方用柴胡加龍骨牡蠣湯；清熱化痰法，方用溫膽湯清熱化痰、寧心安神；疏肝定悸法，方用四逆散和逍遙散加味；益氣養心法，方用補心氣方。劉兆宜等[19]按照標準納入60例肝郁氣滯型心悸患者，對照組口服心律平，治療組在對照組基礎上服用柴胡加龍骨牡蠣湯，服藥4周，心電圖、24 h動態心電圖、中醫證候量表結果顯示心律平基礎上服用柴胡加龍骨牡蠣湯可顯著改善心悸。沈秋生[20]將64例房性早搏患者隨機分為治療組及對照組，兩組均用西藥治療，治療組另加用黃連溫膽湯。4周治療后，治療組的心律失常減少50%～80%，早搏次數減少49%～90%，早搏控制有效率為88.24%，顯著優于對照組（70.00%）。除此之外，炙甘草湯也是治療房性早搏的常用方劑，有研究顯示單獨應用炙甘草湯加減方治療房性早搏效果顯著，臨床癥狀改善率高達92.5%，明顯優于單純西藥治療[21]。鐘麗華等[22]將138例房性早搏患者隨機分為中西醫結合組（治療組）和西醫組（對照組），中西醫結合組在常規西醫治療的基礎上口服通痹寧心湯，此方以補氣祛瘀為主，由丹參、川芎、紅花等數味中藥組成。研究結果發現治療組的臨床癥狀減輕、24 h動態心電圖的改善均顯著優于對照組，表明通痹寧心湯與西藥聯合應用具有良好的協同作用。

2.4.2 中成藥 苗鵬偉等[23]對穩心顆粒治療成人房性早搏進行Meta分析，結果顯示穩心顆粒單獨或聯合西藥應用可顯著改善房性早搏患者的心電圖異常、臨床癥狀和總有效率，其療效明顯優于單獨使用西藥或常規治療。同時，臨床報道參松養心膠囊對房性早搏也具有一定療效[24]。

2.4.3 中藥注射劑 廉迎冬[25]將80例病毒性心肌炎急性期患者分為兩組，對照組接受清開靈治療，治療組在清開靈基礎上加用生脈注射液。結果表明治療組的房性早搏及室性早搏發生率明顯低于對照組，提示在清熱解毒基礎上行益氣、養陰、復脈可顯著提高療效，佐證了病毒性心肌炎的病因病機為正氣虧虛，復感溫熱外邪，正氣虧虛，衛外失司。

2.4.4 針灸 中醫學的一個優勢在于不僅可以應用藥物，還包括各種非藥物療法，砭、針、灸、導引、拔罐、刮痧、按摩、點穴等均有顯著治療作用。針灸屬于中醫的特色療法。張道香等[26]選取了300例房性早搏患者，以中脘、下脘、氣海、關元（深刺）為主穴，氣虛者加氣旁、氣穴（中刺），脾虛、痰濕者加大橫、天樞（中刺），行腹針療法每日1次，輔以耳穴壓豆，可顯著改善房性早搏，有效率達90%以上。

2.4.5 其他 楊玉佩等[27]將64名生理性頻發房性早搏患者隨機分為八段錦試驗組和對照組，觀察8周，發現練習八段錦對生理性頻發房性早搏具有顯著的改善作用。八段錦是形體活動與呼吸運動相結合的健身法，可加大呼吸深度，減小內臟對心肺的擠壓，利于心肺充分做功，促進每搏輸出量及心搏指數。另有文獻報道，與單純應用美托洛爾相比，美托洛爾加內關穴位敷貼可明顯改善患者的房性早搏癥狀，減少早搏次數[28]。

3 小結

中醫觀察心悸癥狀并有文字記載已有2000余年，經過長期大量的臨床積累，中醫對此病從多個方面進行了詮釋和研究，將病癥定位在心，與肝、膽、脾、腎、肺密切相關，病因病機主要是氣滯、痰濁、水飲、氣血陰陽虧虛。治療上講究觀其脈證，隨證治之，分別從行氣、化痰、益氣、補血、滋陰、助陽等方面入手，對于改善臨床癥狀具有獨到的優勢。中醫藥治療手段靈活，內服、外用、針刺、敷貼等手段結合西藥治療，能顯著提高臨床療效，但也因為靈活多變，中醫對房性早搏的診斷和治療缺乏客觀化、標準化的指南或依據，大規模的臨床試驗開展困難，缺乏大數據的支持。另一方面，中醫臨床治療房性早搏的療效因醫生的差異而迥然不同，具有明顯的個體差異，并且中醫治療往往通過多途徑、多靶點的治療以取得療效，對于中醫治療房性早搏的基礎研究較為困難，這些亟待解決的問題需要進一步探討。