基因檢測，助力遺傳代謝性肝病精準診斷

□屈德意

遺傳代謝性肝病是一類由于遺傳性酶缺陷引起的肝臟代謝障礙性疾病。它的種類繁多，就單一病種而言，發病率并不高，但總體發病率卻不容忽視。代謝性肝病臨床表現缺乏特異性，同時可與其他獲得性肝損傷重疊，如病毒性肝炎、酒精性肝損傷等，使得臨床表現更加復雜、診斷較為困難，容易造成漏診和誤診。

據文獻報道，30%以上的遺傳代謝性疾病要經過 5～10位醫生的診治；48.3%的患者被誤診為其他疾病；誤診時間長達5年或更長。因此，如何快速、精準識別和分型是遺傳代謝性肝病的重要研究內容。基因檢測對于遺傳代謝性肝病的快速篩查和亞型識別具有優勢，但由于涉及到的基因數量多并且存在較高的遺傳異質性和表型異質性，遺傳診斷極具挑戰性。

為解決這個難題，陸軍軍醫大學西南醫院感染病科鄧國宏教授團隊歷時2年，克服遺傳代謝性肝病種類繁多、亞型各異、基因變異廣泛、復雜性高、臨床解讀困難等技術障礙，搭建了高通量測序平臺、最佳測序策略以及生物信息學自主分析平臺，基于這個平臺，研發建立了一套基于高通量測序的NGS panel遺傳代謝性肝病精準檢測新技術。該panel包含了43個明確的致病基因、覆蓋目標基因的703個外顯子區共計116.8kb靶區域，可對包括肝豆狀核變性、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥、糖原儲積病、遺傳性高膽紅素血癥、卟啉病、遺傳性血色病、瓜氨酸血癥、戈謝病、進行性家族性肝內膽汁淤積癥等在內的20個病種、41個亞型進行精準識別和分型。

與傳統的一代測序或低通量芯片相比較，致病基因panel-NGS技術的通量高、分析量相對較小、經濟實用，避免了一代測序通量低、芯片檢測發現能力不足等臨床應用瓶頸問題。與此同時，鄧國宏教授團隊還建立了一套基于高通量測序的全外顯子組測序（WES）遺傳代謝性肝病精準檢測技術，作為NGS panel技術的補充。

目前，借助該技術已檢測90例患者，協助感染科、消化科、神經內科及部分外院科室診斷疑難罕見病例82例，提升了學科在遺傳代謝性肝病方面的診斷識別能力，也為患者得到及時診治提供了新的手段。

案例1：確診為慢性乙肝多年的17歲男性患者，因青春期第二性征不發育，生長遲滯，身材矮小，多年來輾轉多家醫院未得到診治，本次因慢性乙肝復診來院就診。門診醫師敏銳地抓住患者在發育生長遲滯的同時，存在肝大、脂肪肝、高尿酸血癥、血糖偏低、肝臟多發占位等伴隨癥狀和體征，通過完善影像學檢查、肝組織病理、基因測序等檢查，明確了患者肝細胞內大量糖原沉積，確診肝糖原累積病（GSD）。GSD為單基因突變所致的遺傳性肝病，有9個致病基因7個亞型，早期遺傳篩查確定亞型至關重要。通過本新技術檢測發現本患者G6PC基因外顯子5上存在經典的c.G648T（p.L216L,NM_000151）純合變異，將表型明確為GSD Ia亞型。通過口服“生玉米淀粉”這一唯一有效的精準治療手段，使得患者病情在近一年內得到極大改善，開始生長發育，一年內長高17cm，第二性征開始顯現。

案例2：14歲男性患者，因骨折術前檢查示膽堿酯酶含量極度偏低，來我院尋求查明原因，生化檢測提示膽堿酯酶CHE 32U/L （5000-12000U/L），其余無明顯異常，斯坦福-比奈智商測試測得智商偏低。經NGS panel基因檢測，發現患者BCHE基因外顯子2上存在Lys25Stop和Asn134Lysfs的復合雜合變異，分別來自攜帶者父親和母親，其弟弟未檢出變異，患者確診為假性膽堿酯酶缺乏癥。該疾病是BCHE基因突變導致膽堿酯酶活性降低或喪失的遺傳性疾病，這種異常可導致患者不能正常水解某些麻醉藥物（如肌肉松弛劑琥珀酰膽堿），致神經肌肉接頭處麻醉藥物集聚過多進而出現呼吸停止。本患者根據基因檢測結果指導術中麻醉精準用藥，避免了不良事件發生。

NGS panel基因檢測技術可以一次性同時檢測以下20種疾病的43個致病基因的突變：1.肝豆狀核變性；2.α1抗胰蛋白酶缺乏癥；3.糖原儲積病；4.瓜氨酸血癥；5.精氨琥珀酸裂解酶缺乏癥；6.血色病（血色素沉著癥）；7.卟啉病；8. 囊性纖維變性（遺傳性胰腺病）；9.先天性膽汁酸合成障礙；10.膽汁酸合成障礙；11.戈謝病（葡糖腦苷脂病）；12.遺傳性果糖不耐受；13.膽固醇酯貯積病（酸性脂酶缺乏癥）；14.Gilbert綜合征（遺傳性非結合膽紅素血癥）；15.Dubin-Johnson綜合征（遺傳性結合膽紅素增高I型）；16.Rotor綜合征（遺傳性結合膽紅素增高Ⅱ型）；17.進行性家族性肝內膽汁淤積癥；18.關節炎、腎功不全并膽汁淤積癥；19.Alagille綜合征；20.假性膽堿酯酶缺乏癥。

適宜推薦人群：（1）上述20種疾病疑似患者；（2）確診患者的同胞兄弟姐妹，尤其是有相似癥狀者；（3）確診患者的子女，有檢測需求者；（4）其他有體檢檢測需求者。