腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)治療肥胖癥

王躍東

王躍東，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)生，博士生導(dǎo)師，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院腹部腔鏡外科主任。國務(wù)院特殊津貼專家，浙江省有突出貢獻(xiàn)中青年專家，浙江省151人才導(dǎo)師，為國內(nèi)最早加入美國外科醫(yī)生學(xué)院的醫(yī)生之一。在國內(nèi)率先開展腹腔鏡膽囊切除同時內(nèi)鏡十二指腸乳頭切開取石術(shù)、門靜脈高壓癥脾切除術(shù)、斷流術(shù)、袖狀胃切除減重術(shù)、胃大彎折疊減重術(shù)等。在國內(nèi)外首創(chuàng)腹腔鏡聯(lián)合斷流術(shù)、聯(lián)合腹腔鏡和開放技術(shù)修補復(fù)雜切口疝、袖狀胃切除加折疊減重術(shù)等。主編《實用普通外科內(nèi)鏡手術(shù)學(xué)》。

肥胖癥（BMI≥30）是指營養(yǎng)物質(zhì)過剩導(dǎo)致體內(nèi)脂肪堆積的復(fù)雜慢性疾病，它和遺傳、環(huán)境（飲食和生活方式）、行為及社會因素等有關(guān)。目前，肥胖已成為流行病，2014年全球約有600萬肥胖人群[1]。肥胖增加了患多種疾病的風(fēng)險，包括糖尿病、心血管疾病、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、骨關(guān)節(jié)炎、認(rèn)知障礙、癌癥、非酒精性脂肪肝和膽囊疾病等，上述疾病導(dǎo)致了全球每年250萬人死亡[2]。因此，有效減輕體重，可控制和減少肥胖患者各種并發(fā)癥的發(fā)生、降低病死率、提高生活質(zhì)量和減少整體醫(yī)療費用。一般體重超重可通過節(jié)食、運動和藥物等多種方法進(jìn)行控制和治療，但重度肥胖患者采用上述方法效果不滿意。

手術(shù)減重被認(rèn)為是治療重度肥胖癥唯一長期有效的方式[3]。2011年全球共完成34萬多例減重手術(shù)[4]，2013年全球共完成46.8萬多例減重手術(shù)[5]。腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）是近年來出現(xiàn)的一種新的減重術(shù)式，由于其具有減重效果較好，手術(shù)操作較簡單，并發(fā)癥較少等優(yōu)點而快速得到較廣泛應(yīng)用。2013年全球LSG數(shù)量僅次于腹腔鏡胃繞道手術(shù)（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass,LRYGB），兩者數(shù)量分別占總減重手術(shù)量的37%和45%[5]。到2014年，LSG已成為全球開展得最多的減重手術(shù)，LSG和LRYGB分別占減重手術(shù)總數(shù)的45.9%和39.6%[6]。筆者于2007年3月在國內(nèi)率先報道LSG治療病態(tài)性肥胖癥[7]，隨后國內(nèi)劉金剛等[8]、胡三元等[9]也作了類似報道。本文就LSG減重原理、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方法、術(shù)后處理和并發(fā)癥防治等作一簡要介紹，以供同行參考。

1 減重原理

外科手術(shù)減重已有半個多世紀(jì)歷史，減重原理基于縮小或限制胃的有效容量和減少腸道對食物的吸收，如LRYGB。LRYGB綜合了限制食物攝入和減少食物吸收的原理，故減重效果好，缺點是手術(shù)操作復(fù)雜、并發(fā)癥較高。因繞道而曠置廢用的消化道會發(fā)生黏膜萎縮、細(xì)菌增殖，進(jìn)一步導(dǎo)致脹氣、甚至細(xì)菌移位至門靜脈系統(tǒng)而引起肝功能失代償，此外曠置隔離的消化道也是內(nèi)鏡所不能到達(dá)的。

LSG屬限制型減重手術(shù)，主要是通過減少胃的有效容量、減少食物攝入量來達(dá)到減重目的。LSG特點是胃容量減少65%~80%，但胃腸道基本結(jié)構(gòu)和功能并未改變；具有減重效果較好、操作較簡單、并發(fā)癥較少等優(yōu)點。切除了大彎側(cè)大部分胃，胃促生長激素釋放肽（Ghrelin）和饑餓感顯著下降更有利于減重。故可認(rèn)為LSG并非單純性的限制型減重手術(shù)。LSG術(shù)后胃腸道的連續(xù)性沒有改變，不會發(fā)生營養(yǎng)吸收不良，也無LRYGB的并發(fā)癥。筆者團(tuán)隊先前研究表明LSG術(shù)后對近期減重和治療2型糖尿病等代謝綜合征均有明顯效果[10-11]。LSG術(shù)后5和8年，平均減少超重BMI分別是59.0%和53.9%，平均減少總體重分別是25.1%和22.9%，表明LSG長期安全有效[12]。LRYGB和LSG術(shù)后3~5年，均能有效控制或改善術(shù)前的2型糖尿病[13]。

2 手術(shù)適應(yīng)證

主要參考1991年美國國家衛(wèi)生研究院提出的外科減重手術(shù)適應(yīng)證[7，14]：（1）病態(tài)性肥胖（BMI≥40）或重度肥胖（BMI≥35）但已合并有肥胖所導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥；（2）內(nèi)科療法嘗試減重失??；（3）年齡 18~55 歲；（4）排除內(nèi)分泌異常引起的繼發(fā)性肥胖；（5）無嚴(yán)重精神疾病和行為異常；（6）無主要器官功能嚴(yán)重異常，且能接受手術(shù)者。

近年由于腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步及安全性的提高，許多醫(yī)生已將年齡放寬至14~65歲。亞洲人由于多表現(xiàn)為腹型肥胖及較容易患肥胖相關(guān)疾病，故筆者選擇行LSG的適應(yīng)證為BMI≥30且至少合并有2項因肥胖導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥患者[11，15]。近年其他國家也開始報道LSG用于治療BMI≥30的患者[16]。

3 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前仔細(xì)詢問病史和體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)肥胖相關(guān)并發(fā)癥，對其進(jìn)行適當(dāng)治療后可以降低患者手術(shù)風(fēng)險。術(shù)前常規(guī)實驗室檢查主要有：血常規(guī)、出凝血功能、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、血脂分析（TC、TG、HDL 和LDL）、性激素、甲狀腺激素、腎上腺皮質(zhì)激素、生長激素、糖化血紅蛋白、胰島素和C肽等檢查。常規(guī)行纖維胃鏡或食管胃鋇餐造影檢查，觀察上消化道狀況，排除潰瘍、腫瘤或Barrett′s食管等病變。常規(guī)行心電圖檢查和胸部X線檢查或CT檢查。對有心臟病危險因素的患者應(yīng)行心臟負(fù)荷試驗和超聲心動圖檢查，懷疑有肺功能受損者應(yīng)行肺功能檢查。行腹部超聲或CT檢查，以排除腎上腺腫瘤和膽石病等，若存在膽石病，術(shù)中應(yīng)同時切除膽囊。行頭顱CT或MRI檢查，排查腦垂體腫瘤。術(shù)前數(shù)周盡可能減少攝入碳水化合物可減小肝臟體積（尤其是左肝外葉），以便于術(shù)中操作。術(shù)前1d口服離子泄劑做腸道清潔準(zhǔn)備，常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

4 手術(shù)技巧[10，17]

患者全身麻醉，留置導(dǎo)尿管，取仰臥位，頭側(cè)抬高20°~30°并向右側(cè)適當(dāng)傾斜。根據(jù)術(shù)者習(xí)慣可使用4~6個套管，筆者使用5個套管，分別置3個5mm套管于兩側(cè)鎖骨中線肋緣下和劍突下用作輔助操作孔；臍上緣和上中腹部分別放置1個12mm套管，兩者均可用通過腹腔鏡和切割吻合器，臍上緣主要用作觀察孔，上中腹部為主要操作孔。主刀醫(yī)生位于患者右側(cè)或兩腿之間。使用肝臟牽開器或撥桿抬起肝臟左外葉，用超聲刀從胃大彎中部開始至His角緊靠胃壁切斷胃結(jié)腸韌帶和胃短血管。充分游離胃底和胃體上部后，沿胃大彎向右游離，游離直至幽門上3~5cm。經(jīng)口置入32F胃管直至遠(yuǎn)端胃竇。從12mm套管置入切割吻合器，從幽門上4~5cm處起，向上至His角進(jìn)行連續(xù)切割和吻合，完成65%~70%大彎側(cè)胃大部切除，形成直徑約2cm管（袖套）狀胃。切除的胃標(biāo)本經(jīng)擴(kuò)大的臍上緣戳孔取出，并送病理檢查。拔除32F胃管，經(jīng)鼻置入普通胃管。

5 術(shù)后處理

術(shù)后注意觀察患者生命體征，監(jiān)測其心率、脈搏、血壓和呼吸狀況，尤其注意患者的呼吸狀況和血氧飽和度，鼓勵患者咳痰和保持其呼吸道通暢；保持患者鼻胃管通暢，注意鼻胃管引流液性狀；如果放置了腹腔引流管，保持引流管通暢，注意引流液性狀；術(shù)后給予輸液治療，補充足夠水分、電解質(zhì)、維生素和必須的營養(yǎng)液。患者圍術(shù)期常規(guī)預(yù)防性靜脈給藥應(yīng)用抗生素；術(shù)后根據(jù)需要，給予有效的鎮(zhèn)痛和止吐治療；鼓勵患者術(shù)后早期活動，有助其胃腸功能恢復(fù)和防止靜脈血栓形成。

歐美國家醫(yī)生一般于術(shù)后第1天讓患者喝水溶性造影劑行上消化道造影X線檢查，若造影結(jié)果證明無吻合口漏或狹窄，可以拔除鼻胃管和飲用清流質(zhì)飲食；一般術(shù)后第2天即予以出院，出院前拔除腹腔引流管。筆者團(tuán)隊一般于術(shù)后24~48h患者肛門恢復(fù)排氣后，次日拔除鼻胃管和給予流質(zhì)飲食；患者通常于術(shù)后5~7d出院。出院前可做上消化道造影X線檢查，觀察患者殘余胃狀況。術(shù)后2周給予流質(zhì)飲食，之后逐漸過渡到進(jìn)食半流質(zhì)和普通飲食?？刂泼看芜M(jìn)食量，避免嘔吐食物。術(shù)后注意補充多種維生素、微量元素和鈣劑。術(shù)后1、3、6個月和1年定期隨訪，以后每年隨訪1次，觀察減重效果和肥胖相關(guān)疾病改善情況。

6 并發(fā)癥防治

手術(shù)者需要有豐富開腹胃手術(shù)經(jīng)驗和熟練的腹腔鏡操作技巧；不應(yīng)過分分離胃后壁粘連組織，只要不影響進(jìn)行袖狀胃切除即可，保留胃后壁粘連組織有助于術(shù)后維持固定袖狀胃的位置，減小胃扭轉(zhuǎn)的可能性。此外，過度分離胃后組織可能會增加胃左血管損傷的風(fēng)險，使保留的袖狀胃組織血供不足，易造成術(shù)后部分胃壁壞死或吻合口漏。一般應(yīng)距幽門2~3cm以上行袖狀胃切除，以免胃排空障礙，導(dǎo)致胃食管反流疾病，筆者團(tuán)隊從幽門上4~5cm開始行袖狀胃切除。術(shù)中行胃角切跡附近切割和吻合時，要避免角切跡處形成的管狀胃過分狹窄。切割進(jìn)行到胃近端時，要避免His角狹窄和避免切割吻合器指向食管，否則會增加切割吻合緣漏和食管損傷的危險。

胃大彎切割吻合緣漏和出血是LSG最危險的并發(fā)癥。吻合器切割吻合緣漏的發(fā)生率約為1.9%~5.0%[1]。保證LSG術(shù)后取得理想減重療效的關(guān)鍵是切除足夠多的胃組織使袖狀胃腔盡可能小，但過于狹小的胃腔術(shù)后會增加胃腔狹窄梗阻和胃漏的可能。為了防止LSG術(shù)后胃切割緣漏，筆者用吻合器切除胃大彎部分胃組織后，再做一層胃切緣內(nèi)翻折疊縫合，這樣既增強了胃切緣牢固性，同時又縮小了袖狀胃內(nèi)腔[18]。手術(shù)結(jié)束前應(yīng)仔細(xì)檢查可能的出血處，如胃壁切割吻合緣、脾臟和肝臟，以避免術(shù)后出血和再次手術(shù)。