兩種高孕激素狀態(tài)下促排方案在卵巢低反應患者中的應用比較

楊榃楚 陳豪英 習海濤 趙軍招

目前研究認為在輔助生殖技術治療中，大約有9%~24%的卵巢低反應（poor ovarian response，POR）患者[1]。在輔助生殖技術中，提高獲卵數(shù)、增加胚胎利用率是超促排卵的目的。而對于POR患者來說，竇卵泡數(shù)顯著減少會導致卵子和胚胎量的減少，同時還存在質量的下降，這對于超促排卵方案是一個挑戰(zhàn)。目前有許多方案在POR患者中應用，例如拮抗劑方案、短方案、卵泡期微刺激方案、黃體期促排方案等[2-6]。對比多篇文獻的促排方案,黃體期促排卵方案（luteal-phase ovarian stimulation，LPOS）更有優(yōu)勢，能幫助患者取得理想結局。我國匡延平教授對LPOS進行延伸發(fā)展，得到一種新的促排卵方案，即高孕激素環(huán)境下超促排卵方案（progestin-primed ovarian stimulation，PPOS），在卵泡期創(chuàng)造高孕狀態(tài)進行促排卵，將此方案運用于卵巢正常反應者，同樣發(fā)現(xiàn)無早發(fā)促黃體生成素（LH）峰，也得到了理想的妊娠結局[7]。本研究通過對POR患者應用PPOS與LPOS促排卵方案，旨在觀察兩種不同來源的高孕激素狀態(tài)下促排卵方案對于POR患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年1至12月在本院生殖中心接受體外受精/卵胞漿內單精子顯微注射技術-胚胎移植（IVF/ICSI-ET），采用高孕狀態(tài)下促排卵的POR患者共162例，205個周期。POR患者納入標準：符合2011年博洛尼亞POR診斷標準[8]以下3條中至少2條∶（1）高齡（≥40歲）或具備POR的任何危險因素；（2）前次常規(guī)刺激獲得卵子≤3個；（3）一個異常卵巢儲備試驗結果 [如基礎竇卵泡數(shù)（AFC）≤6個或抗苗勒管激素（AMH）＜1.1mg/L]。促排卵方案納入標準：（1）在卵泡期Gn啟動，同時口服地屈孕酮；或（2）卵泡期Gn啟動時血清孕酮≥1.5ng/ml；或（3）在黃體期進行Gn啟動及取卵后二次取卵促排等。根據(jù)促排卵方案將患者分為兩組，PPOS組患者116例，促排周期138個，LPOS組患者63例，促排周期67個。為盡快獲得卵子及優(yōu)質胚胎，故在選取時間內同一患者多次同一方案或不同方案促排卵。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 LPOS方案 在排卵后的黃體期或者是卵泡期取卵后即開始注射Gn，起始劑量150～225U，定時監(jiān)測卵泡大小、激素情況，根據(jù)卵泡發(fā)育大小及激素情況，調整Gn的使用量；當主導卵泡直徑達到18mm時，注射人絨毛膜促性腺激素（hCG）（中國麗珠集團麗珠制藥廠生產(chǎn)規(guī)格：5000U/支）5000/10000U，36h 后陰道超聲引導下穿刺取卵。

1.2.2 PPOS方案 月經(jīng)第2～4天開始使用地屈孕酮片（商品名：達芙通，荷蘭蘇威制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格10mg×20片/盒）5～10mg/d 和 Gn，起始劑量 150～225U，視卵巢儲備功能與既往周期卵巢反應情況補充來曲唑（商品名：芙瑞，江蘇恒瑞股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格2.5mg×10片/盒）/克羅米芬（商品名：法地蘭，塞浦路斯高特制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格50mg×10片/盒），定時監(jiān)測卵泡大小、激素情況，根據(jù)卵泡發(fā)育大小及激素情況，調整Gn使用量；當主導卵泡直徑達18mm時，注射hCG 5000/10000U，36h后陰道超聲引導下穿刺取卵。

1.2.3 取卵、取精和胚胎質量的實驗室評估 在陰道超聲引導下穿刺取卵，抽取所有直徑≥10mm的卵泡。根據(jù)取卵日當天的獲卵數(shù)、男方精液情況、既往的受精情況，行IVF或ICSI或H-ICSI。按本中心的常規(guī)進行胚胎評估和培養(yǎng)。受精卵經(jīng)體外培養(yǎng)3～6d后全胚胎凍存。

1.2.4 胚胎凍融移植 （1）移植前內膜準備：按本生殖中心常規(guī),根據(jù)患者具體情況采用自然周期、激素替代周期等個體化方案進行內膜準備。移植胚胎數(shù)量≤3個。黃體期轉化：一般采用口服地屈孕酮片或口服雌二醇-雌二醇地屈孕酮片（商品名：芬嗎通，上海雅培貿易有限公司生產(chǎn)，規(guī)格 1mg∶1mg∶10mg×28 片/盒），或陰道塞入黃體酮軟膠囊（商品名：安琪坦，法國Besins Manufacturing Belglum，規(guī)格0.1g×30粒/盒），進行黃體支持。（2）妊娠的確定：早胚移植在13d后，囊胚移植在11d后檢測血hCG值，若血hCG≥25U/ml則為陽性。移植后4周行陰道超聲檢查，若觀察到宮內孕囊，并且見心管搏動者診斷為臨床妊娠；若hCG下降，且陰道超聲下未見孕囊，則診斷為生化妊娠；妊娠時間持續(xù)超過12周，則診斷為持續(xù)妊娠；妊娠于20周前終止，則診斷為流產(chǎn)。

1.3 評價指標 僅采用兩種促排方案所獲得胚胎的首次移植周期計算臨床妊娠率、流產(chǎn)率等妊娠情況。主要評價指標：臨床妊娠率、優(yōu)胚率，次要指標：優(yōu)質胚胎數(shù)、Gn天數(shù)、Gn使用量、誘發(fā)排卵日的 LH、E2、P 水平、獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)、移植日內膜厚度、正常受精率、持續(xù)妊娠率、流產(chǎn)率等。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，若方差齊性，組間比較采用獨立t檢驗，若方差不齊，組間比較采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組促排卵結局比較見表2。

表2 兩組促排卵結局比較

由表2可見，PPOS組HCG觸發(fā)日P水平、成熟率較LPOS組低（P＜0.05），LH水平較LPOS組高（P＜0.05）；PPOS組Gn總用量雖少，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；其他促排情況差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組胚胎移植及妊娠情況比較見表3。

表3 兩組胚胎移植及妊娠情況比較

由表3可見，PPOS組移植89個周期（22個周期因無可用移植胚胎而取消），LPOS組移植49個周期（7個周期因無可用移植胚胎而取消），兩組周期取消率、移植日內膜厚度、胚胎凍融成功率、胚胎種植率差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；兩組妊娠情況比較差異均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。PPOS組有14個周期仍持續(xù)妊娠中，3個周期活產(chǎn)，LPOS組有4個周期仍持續(xù)妊娠中，4個周期活產(chǎn)。

3 討論

POR是指卵巢對促性腺激素刺激反應不良的一種病理狀態(tài),主要表現(xiàn)為卵巢刺激發(fā)育的卵泡少、血雌激素峰值低、Gn用量多時間長、周期取消率高、獲卵數(shù)少和妊娠率低[9]。LPOS源于卵泡波理論，即在1個月經(jīng)周期內有2~3波卵泡發(fā)育[10]，并且在急需化療的癌癥患者中實踐運用，證明黃體期進行促排所獲得的卵子具備正常受精、發(fā)育的潛能，能為此類患者在最短時間內獲得成熟卵子、胚胎從而保留生育能力[11-13]。LPOS和PPOS都是在高孕激素狀態(tài)下進行促排卵，LPOS是在黃體期進行促排卵，是處于內源性高孕激素的狀態(tài)，PPOS則是卵泡期時外源性給予孕酮藥物，人為創(chuàng)造的高孕激素狀態(tài)下進行促排卵。兩種高孕激素狀態(tài)下的促排卵方案，均是非降調節(jié)方案，都能使POR患者在較短時間內獲卵、抑制早發(fā)LH峰，并且較其他方案取得更為理想的結局。

LH是由垂體分泌的一種激素，其分泌受下丘腦促性腺激素釋放激素，同時也受卵巢的正負反饋。早在1973年Knobil等[14]就用獼猴實驗證明了在高P水平的狀態(tài)下，可以抑制雌激素誘導的LH和FSH的釋放。近年來，LPOS和PPOS方案在臨床上的運用，也證明了高孕狀態(tài)下促排卵，確實可以抑制早發(fā)LH峰[6-7，15-17]。P水平是GnRH脈沖頻率負反饋的主要調節(jié)因素，高P水平抑制LH早發(fā)峰，其發(fā)生機制應該是高濃度孕酮水平減少GnRH的脈沖頻率，從而減少LH的分泌和抑制LH峰發(fā)生[15，18-19]。在本次回顧性研究中，總計205個促排卵周期，無一發(fā)生早發(fā)LH峰。

目前大多數(shù)的研究都表明高孕激素水平對獲得卵子和胚胎的質量是沒有消極影響的。Stewart等[20]在家貓上運用P加Gn誘導卵泡發(fā)育，從而得到卵子和胚胎，其研究結果表明，用P誘導產(chǎn)生的胚胎似乎具備更優(yōu)秀的體外發(fā)育能力，培養(yǎng)超過4d的桑椹胚和囊胚的比例是呈現(xiàn)明顯增加趨勢。Wang等[15]在卵巢正常反應者中比較LPOS與短方案、卵泡期微刺激方案之間的差別，不論是獲卵數(shù)、胚胎種植率、臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率以及活產(chǎn)率均具有明顯優(yōu)勢。Kuang[7]首次提出了PPOS方案，前瞻性研究探討了PPOS方案結合全胚冷凍，隨后的胚胎凍融移植的臨床妊娠結局與對照組短方案無統(tǒng)計學差異。在多囊卵巢患者中采用PPOS作為實驗組進行的隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)相較對照組具有更優(yōu)的臨床療效[21-22]。Massin綜合了多篇研究間接得出結論，不論是內源性或是外源性的高孕激素狀態(tài)下促排卵，均抑制了早發(fā)LH峰，且在這些研究中均提示高孕狀態(tài)對獲卵數(shù)或胚胎質量無消極影響[17]。Chen等[23]對運用LPOS促排卵方案進行的IVF/ICSI及胚胎移植后活胎缺陷情況與其他兩種方案進行對比，其結論顯示目前為止沒有數(shù)據(jù)表明LPOS方案的胎兒出生缺陷的風險比其他方案更高。在本次研究中兩種方案下總活產(chǎn)7例，也并未發(fā)現(xiàn)出生缺陷。綜合以上這些研究以及本研究，提示LPOS和PPOS促排方案對獲得的卵子、胚胎均未發(fā)現(xiàn)有負面影響。

高孕狀態(tài)下促排卵就意味選擇全胚冷凍策略，因為此方案會導致子宮內膜不同步。在人類輔助生殖技術發(fā)展過程中，過去是以新鮮移植為主。后來逐漸發(fā)現(xiàn)，在超促排卵過程中，或多或少會對植入前子宮內膜產(chǎn)生影響[24]，而胚胎冷凍移植策略正好給了充足時間進行子宮內膜準備。Roque等[25]在meta分析中表示，與新鮮胚胎移植相比,凍融胚胎移植可使持續(xù)妊娠率和臨床妊娠率顯著升高，凍融胚胎移植可以改善IVF結局。Doody[26]也認為凍融胚胎移植對臨床結局的影響是樂觀的，有助于提高妊娠率和活產(chǎn)率。胚胎凍融移植可以獲得理想的妊娠結局。并且POR患者的特征為高齡、卵巢反應差、儲備功能差，對于此類患者應先考慮在較短時間內獲得更多的胚胎冷凍保存，以防無卵可用的情況發(fā)生。POR患者兩側AFC數(shù)量明顯減少，導致每次促排卵周期獲得的卵子數(shù)不多，但在本研究中兩種方案均在開始進入促排周期（10.12±3.98）和（10.39±4.53）d即可進行“夜針”獲卵，而方案啟動的靈活性可以促使患者在較短時間內再次促排獲卵，繼而獲得一定數(shù)量的凍存胚胎，可以實現(xiàn)累積胚胎進行移植，保留生育能力。

綜上所述，LPOS和PPOS是不同時期的高孕激素狀態(tài)下促排卵方案，均能有效抑制早發(fā)LH峰、較短時間內獲得胚胎，相較于其他常用于POR患者的促排卵方案，兩種方案均能使POR患者獲得滿意的獲卵數(shù)、優(yōu)質胚胎數(shù)、正常受精率、臨床妊娠率等。雖然兩種方案中的高孕激素狀態(tài)的形成方式不同，但是對于患者的結局并沒有產(chǎn)生顯著影響，兩者均能獲得理想的優(yōu)胚率以及凍融胚胎移植臨床妊娠率，因此兩種方案均適用于POR患者，也增加了方案適用的靈活度。