老年人的整合照料：推進健康中國建設
——專訪世界衛生組織項目官員張拓紅

我國國家統計局2018年1月18日發布的最新老年人口統計數據表明，截至2017年末，我國60周歲及以上人口超過2.4億人，占總人口的17.3%，2017年我國增加老年人超過1000萬。老齡化速度的加快，對我國現階段的老年照料體系提出了極大的挑戰。2017年10月初，世界衛生組織（World Health Organization, 簡稱WHO）發布了關于老年人的整合照料（Integrated Caring for Older People，ICOPE）指南，旨在為衛生保健專業人員提供基于循證醫學證據的預防、延緩或逆轉老年人體能及智力下降的建議。“整合照料”這一政策理念的提出，對我國老年照料資源的整合和老齡政策的完善意義重大。同時，WHO提出一系列中老年健康觀念轉變策略。近日，WHO中國辦事處衛生系統和衛生安全組項目官員張拓紅教授接受了本刊采訪，詳細解讀了ICOPE指南及中老年人健康觀念轉變的相關問題。

【專家簡介】

張拓紅，現任世界衛生組織中國辦事處衛生系統和衛生安全組項目官員。歷任北京大學公共衛生學院衛生政策與管理學系講師、副教授和教授，全球衛生系教授、系副主任；醫學部老年健康研究中心常務副主任；2003～2004年間任英國利物浦大學公共衛生系高級訪問研究員；2012～2013年間任世界衛生組織總部衛生治理與人力司、老齡與生涯健康司技術官員。曾任世界衛生組織西太區和總部、英國政府海外發展部、澳大利亞海外發展署咨詢專家。

ICOPE指南提出的背景

人均預期壽命增加導致的全球人口迅速老齡化影響巨大且深遠。隨著越來越多的人步入老年，傳統意義上的人生劃分，即嬰幼兒時代、學生時代、規定的工作年齡段和退休階段，已經發生了改變。人們在退休后還可能有長達30年的壽命需要去規劃，老年人可能繼續接受教育、開始新工作，或追求長久以來忽略的愛好。但是壽命延長所帶來的好處多少取決于健康狀況。老年人隨著年齡的增長，生理機能都會發生下降和衰退。但是，年老也并不意味著一定會健康狀況不良。老年人面臨的許多健康問題都與慢性疾病有關，這些疾病中的大多數可以通過采取健康行為而預防或延緩發生，即使對于能力衰退的老年人，在良好的支持性環境中也可以保證他們有尊嚴的生活。

為促進健康和幸福，全民健康覆蓋是實現聯合國可持續發展目標3(增進健康和福祉)的基礎。如若不考慮日益增長的老年人健康和社會保健需求，增進健康和福祉將是不可能實現的。雖然老年人內在功能下降是不可避免的，但為了幫助老年人最大化其功能狀態，目前迫切地需要制定和實施全面、協調性的基礎衛生保健，以預防、減緩或逆轉功能的下降。綜合護理方法應以社區為基礎，圍繞老年人需求設計，并與長期照護系統有效協調。

張拓紅教授指出，早在2015年，WHO已經發布了《關于老齡化與健康的全球報告》，其中系統闡述了WHO為應對人口老齡化加速的挑戰，建議在老年人口衛生政策的制定和服務方式方面進行同樣意義深遠的改變。此后，由WHO召集指南制定小組而達成共識建議，該小組的決定是基于對所選領域的所有最佳質量證據的綜合評價，這些結論最適用于老年人社區級層面的照護。

什么是ICOPE指南

ICOPE指南提供的證據基于對老年人健康狀況的綜合評估。其中包括內在能力降低、老年相關癥狀以及支持等三個模塊。張拓紅教授表示，該指南旨在提供綜合衛生保健，使老年人保持他們的身體和精神狀態，減緩或逆轉相應能力的下降，為照護者提供支持干預措施。ICOPE指南將幫助醫療保健專業人員在臨床中及時發現老年人的身體及精神能力下降，并提供有效的干預措施來預防和延緩其進展。國家指南的制定也將從這些ICOPE指南中獲益。

如何為老年人提供ICOPE指南

關于衰老的概念，張拓紅教授解釋道，并不是說得病比較多的人衰老程度更嚴重，也不是根據吃藥的種類和數量決定身體狀況的好壞，而是要通過功能的評估進行衰老的評價，根據評估結果由照護者進行個體化干預。因此，ICOPE指南指出服務需要以老年人的需求為導向，內在能力高且穩定的老年人、功能下降的老年人、功能惡化而需要照護和支持的老年人都應該受到服務。ICOPE指南可以支持醫療系統在設計和操作方面的轉變。

社區整合照護的重要內容包括：贍養者可共享的綜合評估和護理計劃；不同贍養者的共同護理和治療目標；社區拓展和以家庭為基礎的干預措施；支持自我管理；全面的轉診和監測流程；社區參與和照顧者支持。

老年人管理的建議包括哪些內容

張拓紅教授指出，老年人存在疾病是正常的，80%甚至90%以上的老年人都患有慢性病，帶病生存是一種常態，我們要關注的不是疾病，而是內在能力，即個體在任何時候都能動用的全部體力和腦力的組合，這與老年人的生存質量有著密切的關系，決定著老年人是否能做自己想做的事，或者繼續工作等。內在能力評估主要包括對骨骼肌肉功能、感官能力、認知能力、心理健康水平、老年綜合征、跌倒等方面的綜合評估。對于內在功能下降老年人管理的建議如下：

1.提高骨骼肌肉的功能、靈活性及活力、保持感官能力

以步速、握力和其他身體機能指標作為衡量指標，針對軀體功能下降的老年人，推薦多種形式的運動，包括逐步增加力量的抗阻訓練、平衡、柔韌和有氧訓練。

對營養不良的老年人推薦口服營養補充劑，肌肉質量和力量的喪失，靈活性的降低，以及平衡問題都可能損害老年人的活動能力。伴隨衰老產生的生理變化也會對營養狀態產生負面影響，進而影響到老年人的活力和靈活性。照護計劃中應納入改善營養和鼓勵體育鍛煉的干預措施并付諸實施。

在初級衛生保健中，應對老年人進行常規視力障礙檢查，及時提供全面的眼部護理。對老年人應加強聽力篩查，及時識別和治療聽力損害，提供助聽器。老齡化通常伴隨著聽力和（或）視力的喪失，限制了活動能力及社會參與度，并可能增加跌倒風險。感官問題很容易通過簡單和經濟實惠的策略來解決，例如提供矯正眼鏡和助聽器、白內障手術和改善環境等。

2.預防嚴重的認知障礙，促進心理健康

無論是否正式診斷癡呆，認知能力受損的老年人均可以接受認知刺激訓練。

依據WHO精神衛生差別行動規劃干預指南中針對老年人心理健康照護的專業建議，應該為有抑郁癥狀的老年患者提供簡短的、程序化的心理干預。

認知障礙和心理障礙常一起發生，影響老人日常生活活動能力，如理財、購物等社會功能。認知行為療法以不同的主題活動和簡短的心理干預為目的，重在防止或延緩老年患者精神能力嚴重受損，以至于需要人照護。

3.管理年齡相關的老年綜合征，如尿失禁

為認知功能受損合并尿失禁的老年人提供及時的排尿管理照護。對于老年女性尿失禁，應推薦盆底肌訓練。尿失禁影響了全球約1/3的老年人。尿失禁導致的社會心理影響包括自尊心受損、限制社會能力及性行為、抑郁癥。盆底肌訓練可加強對尿道的支撐，促進其關閉，從而控制漏尿。

4.預防跌倒

對于有跌倒風險的老年人，推薦藥物核查，停止不需要或有潛在危害的藥物。并應建議多種模式訓練（平衡、力量、靈活性及功能訓練）。在評估之后，應進行居家環境改造，消除可能導致跌倒的環境隱患。為減少老年人跌倒的風險及發生，應采取評估聯合個體化干預相結合的多方位干預措施。

跌倒是老年人住院和傷害相關死亡的主要原因。跌倒的發生歸因于環境因素（未固定的地毯、雜物堆積、照明不良等）和個體因素。運動、物理治療、居家環境風險評估、停用精神類藥物等措施都可以降低老年人跌倒風險。

5.對照護者的支持

依賴于照護的老年人有著復雜且廣泛的照護需求，也給予照護者巨大的負擔，應向家庭成員和照顧老年人的其他非正式護理人員提供心理干預、培訓和其他支持措施。

內在功能嚴重下降人群的照顧者有著較高的心理壓力和抑郁風險。照護壓力或負擔對婦女和其他無酬照料者的身體、情感和經濟狀況產生深刻的影響。應向有壓力的照護者提供需求評估及社會心理方面的支持與培訓。

ICOPE指南——積極應對老齡化

隨著老齡化應對成為全球公共衛生領域的重要課題，很多傳統觀念正在悄然發生改變，張拓紅教授強調，ICOPE指南中指出應改變舊觀念，建立有關老齡化與健康的全新觀念。首先，并非有病就意味著不健康，存在疾病是普遍狀態。其次，老年人之間的差別非常大，典型老年人不存在，有的老年人狀態很好，和年輕的時候差別不大，精力充沛，思維敏捷，而一些人可能剛退休就已經需要在其他人的幫助下才能從事基本活動，所以老年人的需求是不同的，不能用固定的模式去衡量每一位老年人的狀況。另外，年老并不意味著就要依賴他人、需要照護，老年朋友不要覺得自己老了，就什么都不能做了。再者，有些人覺得老年人需要花很多錢看病，其實保健預防得當，是不會增加過多的衛生保健支出的，而且可以作為投資而非消費，用以加強老年人的能力，促進老年人的貢獻。

張拓紅教授呼吁公眾在ICOPE指南的指導下，轉變觀念，在得到系統綜合評估的基礎上，由專業照護人員針對個體需求提供內在能力的干預，以期提高老年朋友們的健康水平和能力，達到積極健康老齡化的目標。