醫療機構門診處方點評現狀分析

徐 帆，夏 偉，周婭琳，陳 瑛

(成都軍區昆明總醫院，昆明 650032)

處方點評是根據相關法規和技術規范，對處方書寫的規范性及藥物臨床使用的適宜性進行評價，發現存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程，是醫院持續醫療質量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學水平的重要手段[1-2]。筆者對近年來醫療機構處方點評方法及模式進行分析、歸納、總結，為進一步推進處方點評工作提供依據。

1 資料與方法

1.1資料 通過CHKD、萬方數據庫、維普數據庫及百度學術檢索文獻資料。主題詞為“門診處方”、“處方”與“點評”、“分析”、“評價”2組關鍵詞的組合，檢索年限為2006～2016年。文獻納入標準：與門診處方點評相關，反映門診處方現狀、問題及對策的文獻。排除標準：非門診處方點評或案例分析類文獻。共采集文獻417篇。

1.2方法 將被調查文獻按照文獻期刊報道情況、處方點評方法、問題處方類型及醫院干預手段等方面進行分析歸納。其中，文獻期刊報道參照《中文核心期刊要目總覽》第七版及《2016年版中國科技期刊引證報告(核心版)自然科學卷》進行分類統計。問題處方類型按照《醫院處方點評管理規范(試行)》定義的不合理處方分類統計。

2 結果與結論

2.1期刊報道情況 417篇文獻由120種期刊報道，見表1。結果表明，我國門診處方點評相關研究的文獻數量及質量總體呈上升趨勢，發表刊物多為非核心及非統計源期刊。

表1處方點評文獻報道情況

Tab.1 Reports of prescription comment literature

年份文獻數/篇不同期刊文獻數/篇中文核心期刊核心非核心統計源期刊統計源非統計源2006505142007514052008121114820091311285201032329626201147641123520127427212622013713681259201460357753201557354651201641239734總計4172539275342

2.2處方點評方法 417篇文獻中，采用人工點評方式的文獻有404篇(96.9%)，采用計算機技術輔助點評的文獻有13篇(3.1%)[3-5]。417篇文獻均采用回顧性研究方式。點評依據引用較多的是《處方管理辦法》(74.8%)和《醫院處方點評管理規范》(64.7%)。見表2。

表2點評依據引用情況前10位統計

Tab.2 The top 10 comments based on reference statistics

排序點評依據文獻/篇占比例/%1處方管理辦法31274.82醫院處方點評管理規范27064.73藥品說明書20649.44抗菌藥物臨床應用指導原則15236.55新編藥物學10825.96中華人民共和國藥典臨床用藥須知 9021.67抗菌藥物專項整治工作 5914.18相關文獻檢索及書籍 5613.49抗菌藥物臨床應用管理辦法 32 7.710中國藥典 21 5.0

2.3處方點評結果分布 不合理處方類型中涉及不適宜處方的文獻有408篇(97.8%)，涉及不規范處方的文獻有352篇(84.4%)，涉及超常處方的文獻有218篇(52.3%)，見圖1。不適宜處方一直是出現頻率持續最高的，不規范處方自2008年后均在80%以上，說明目前仍需加強我國醫師處方規范性培訓。超常處方自2008年后出現頻率持續上升，值得關注。

調查文獻中發現問題處方類型中排名前10位中有6項屬于不適宜處方類型，見表3。

2.4處方點評樣本量情況 417篇文獻中，1 000～5 000張處方點評樣本數所占比例最大(48.0%)，超過10萬張處方量的文獻最少(3.8%)，各區間處方點評文獻從2006到2012年均為上升趨勢，見表4。

圖12006～2016年不合理處方占比例

Fig.1 Ratio of unreasonable prescriptions during 2006-2016

表3處方點評發現問題前10位統計

Tab.3 The top 10 comments on prescription found problems

不合理類型文獻/篇占比例/%問題類型用法、用量不適宜33580.3不適宜適應證不適宜25561.2不適宜聯合用藥不適宜24057.6不適宜開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全23857.1不規范重復給藥22353.5不適宜前記、正文、后記內容缺項,書寫不規范或字跡難以辨認21952.5不規范遴選的藥品不適宜21250.8不適宜有配伍禁忌或不良相互作用17040.8不適宜超量處方16840.3不規范無適應證用藥14635.0超常

2.5不合理處方干預手段 被調查的文獻中，共提及8個方面的干預手段及方法，見表5。絕大部分(411篇)僅結合處方點評存在問題，提出干預方法并未通過方法應用驗證其效果。僅有6篇文獻，首先點評處方分析問題，提出改進方法，再通過方法推行及一段時間后的處方點評驗證來確證該方法推行的效果[6-11]。

表4處方提取數量

Tab.4 The numbers of prescriptions extracted

提取數量/張20062007200820092010201120122013201420152016合計1 000以下000062124786 451 000^5 00003328233446293418200>5 000^1萬102271010101043 59>1萬^10萬3268712111112911 92>10萬1020214021316

表5417篇文獻中建議的干預手段

Tab.5 417 recommended interventions in the literature

干預手段文獻/篇醫師、藥師加強相關業務及法律法規的學習和培訓,提升自身業務能力306加強藥師的審核力度,加強臨床藥學服務和監管體系,健全處方點評體系,專項處方點評222對醫生不合理用藥進行反饋和獎懲通報,將點評結果納入醫生個人質量考核188加強醫、藥、護、患之間的信息交流及宣傳力度135院領導重視,端正醫生和藥師態度,增強責任心 83引進信息管理技術,推廣電子處方及完善合理用藥軟件 71使科室參與進入處方點評工作中,各部門密切配合和支持 15開展臨床用藥咨詢 14

3 討論

研究數據顯示，目前門診處方存在不合理問題以不適宜處方分類出現頻次最高，其次為不規范處方類型，超常處方類型出現頻次較低，但2010年后超常處方出現頻次明顯增多，說明無適應證用藥、無正當理由開具高價藥等超常用藥處方行為在醫療機構處方點評中關注度不斷提高。排名前10位的處方問題中不規范處方類型占3項，說明目前我國門診醫生處方規范化書寫訓練不足，技能仍需提高[12-13]。

目前，我國處方點評樣本量偏小，自動化程度不高，處方點評報道多缺乏持續改進研究內容[14-15]。調查中所有的文獻報道均停留在對單張處方的合理性分析。該點評模式僅能發現少部分、較表淺的不合理用藥問題，無法聚焦患者和醫生，無法洞察更加深層次的不合理用藥行為，如患者套取醫保、千人一方、分解處方和患者搭車開藥等行為[16-18]。

醫療機構開展處方點評的意義在于發現存在或潛在的用藥問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用[19]。醫療機構應當加強處方管理信息化建設及研究。通過電子處方系統的推廣應用有效杜絕不規范處方的發生。通過智能化處方點評的開發與應用擴大點評覆蓋面并迅速聚焦問題。通過開展大數據挖掘與分析有效洞察深層次不合理用藥傾向性問題。