改良“三明治”技術在腹主動脈腔內修復中保留髂內動脈的初步臨床經驗

陳磊 沈振亞 孟慶友

【摘要】目的 總結改良“三明治”技術在腹主動脈瘤血管內修復中保留髂內動脈的初步臨床經驗。方法 對2017年收治的4例病人進行分析技術成功率、血管通暢率、并發癥發生率、內漏發生率以及近期效果。結果 本臨床技術成功率為75，成功3例，失敗1例，內漏0，1例左肱動脈出血，清創后愈合。隨訪1年，血管通暢率100。結論 改進的“夾心技術”在腹主動脈瘤的髂內動脈修復中具有顯著優勢，但仍需要長期隨訪。

【關鍵詞】腹部活動性腫瘤血管內修復;髂動脈瘤;改良三明治技術

【中圖分類號】R732.2+1 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2019.27..02

隨著人均壽命的延長以及檢查手段的提高，腹主動脈病變發病率在逐步升高。腹主動脈瘤的腔內修復發展迅速，并且由于其微創優勢而被公眾接受。腹主動脈瘤43%，單側橈動脈疾病，雙側橈動脈11%。腹主動脈瘤合并髂動脈瘤會增加EVAR難度[1]。在血管內修復過程中，由于髂內動脈閉合而發生并發癥，例如：陽痿，結腸缺血性壞死，缺血性跛行，脊髓缺血和生殖器缺血，尤其是雙側髂內動脈同時閉合后，發病率較高。為此很多技術出現[2]，有開窗支架，帶分支支架，預開窗技術，原位開窗技術，煙囪技術，預開窗技術，三明治技術和雜交手術。夾層技術對髂內動脈的保留有很好的效果，但在隨訪期間發現了一些髂動脈閉塞病例。為此，我們提出了改良的三明治技術，此技術治療獲得了良好的效果。本研究總結2017年收治的4例使用改良三明治技術治療腹主動脈瘤和腹主動脈夾層合并髂動脈病變的患者，取得較好的結果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究4例男性，診斷為腹主動脈瘤，平均年齡71.2歲。術前進行大血管CTA檢查和血管三維重建。

1.2 治療方法

患者仰臥位，消毒鋪巾。穿刺左肱動脈置入5F鞘管。雙股動脈穿刺雙股動脈，放置6F血管鞘，將導絲送至腎動脈進行水平血管造影。獲得腹主動脈和髂動脈數據，再使用改良三明治技術進行覆膜支架制備;

經右股動脈引入支架導引鋼絲，引入主體支架至腎動脈開口水平，釋放。再經植入制備的覆膜支架，重疊至少3 cm，逐步釋放，制作的覆膜支架遠端的兩個管徑分別與髂內和髂外動脈相通;

將支架導絲穿過左髂動脈并順行至髂內動脈。遠端位于髂內動脈，近端位于對側髂血管分支內，兩部分重疊3 cm，同側股動脈入髂外，引入覆膜支架：遠端位于髂外動脈，近端位于左髂靜脈分支上，重疊至少3 cm。再次造影顯示支架擴張良好，改良三明治接口處無內漏，雙側腎動脈血流良好，髂內和髂外動脈血流通暢。

2 結 果

在這項研究中，成功釋放了4個支架，并保留了髂內動脈。成功率75。手術后第10天進行術中血管造影和復查，顯示髂內動脈通暢，無內漏。隨訪期間無相關死亡病例。

3 討 論

3.1 保留髂內動脈的重要性

腹主動脈瘤伴橈動脈疾病，腹主動脈血管內修復的主要手術，Sergio等[3]回顧性總結了1712例手術病例，術后1年通暢率高達93.4。最初的血管內修復通常會阻塞髂內動脈，嚴重影響患者的生活質量。保持髂內動脈非常重要。

3.2 三明治技術的由來，優缺點

常見的手術技術包括髂分支支架[5]，髂總動脈支架移植眩光，夾層，髂內動脈內髂動脈分流術和線圈栓塞術。巴西學者Lobato最早使用“三明治”治療疾病[6，7，8]，是煙囪技術的進一步發展。它不需要定制支架，并且支架移植物植入髂內動脈和髂外動脈，并且兩個支架移植物的近端同時插入髂嵴的共同分支中。該技術符合人體生理，應用范圍廣。但連接部位發生內漏;需要穿刺橈動脈，并且髂內動脈和髂外動脈需要有足夠的直徑來容納支架移植物以限制應用。

3.3 改良的三明治技術優缺點

本中心使用改良三明治技術，具體制作方法是取腹主動脈主體覆膜支架，體外釋放，在遠端沿管徑直徑方向在中點處予以5～0 prolene縫合，形成兩個直徑大小一樣的管徑，再收回至釋放系統，遠端的兩個孔徑分別對準髂內和髂外開口，從而保證血供。優點為簡化手術，縮短手術時間，減少病人住院費用，但也有缺點，本中心手術例數有限，且仍需長期隨訪。

參考文獻

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本文編輯：趙小龍