下肢損傷合并同側髖關節脫位延誤診治15例分析

金傳峰

【關鍵詞】下肢損傷合并同側髖關節脫位;后遺癥;漏診率

【中圖分類號】R684 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2019.27..02

隨著現代交通運輸業的高度發達及工業化的進展，高能量創傷所致的多發性、復雜性車禍傷遞年增加，導致下肢損傷合并同側髖關節脫位的發生率逐年增加。但是下肢損傷合并同側髖關節脫位具有突發性、復雜性等特點，導致早期確診率低，髖關節脫位漏診率高[1]，對患者的預后和治療帶來一定的困難，造成二次創傷，增加治療經費，甚至遺留嚴重的后遺癥，也易形成醫療糾紛。我院收治此類傷共15例，診治體會分析如下。

1 資料與方法

本組：男13例，女2例，年齡28～55歲，平均38歲，職業以貨車司機較多，有12人，致傷原因：高速行車相撞致擠壓傷14例，塌方埋壓傷1例。下肢損傷類型：單純股骨干骨折6例，股骨+脛腓骨骨折2例，股骨+足碾壓傷2例，踝關節脫位+足碾壓傷3例，脛腓骨骨折+足跗骨骨折2例。其中開放性骨折5例（股骨開放性2例，脛腓骨開放性3例），脫位方式：后脫位13例，前脫位2例，均為閉合性脫位。合并傷：伴有創傷失血性休克9例，脾破裂2例，顱腦損傷3例，創傷性濕肺6例，多發性肋骨骨折合并血氣胸2例。所有患者再首次檢查時沒有進行髖關節X線檢查，或者進行了髖關節X線檢查但是檢查結果有誤，延遲檢查或者漏診時間為：2小時～45天。發現時間：術中發現4例，入院3天發現5例，入院10天發現3例，入院1月發現2例，入院45天發現1例。治療方法：術中發現4例均即行手法復位成功，入院3天發現5例均在硬膜外麻醉下手法復位成功，入院10天發現3例中，其中2例在硬膜外麻醉下手法復位成功，1例給予股骨髁上牽引2周后復位成功，入院1月發現2例，先行骨牽引2周，在硬膜外麻醉下手法復位成功1例，切開復位1例，入院45天發現1例，因該病人家屬要求轉往其它醫院治療，形成了醫療糾紛，治療情況不詳。

2 結 果

本組15例病人，其中6例病人是外地，失去了隨訪，1例病人轉往外院，8例病人得到了隨訪，隨訪時間：1～3年，根據髖關節功能Matta評分法[2]術后髖痛、行走及髖關節功能，每一項均分為1～6分，總分18分為優，15～17分為良，12～14分為可，<12分為差。本組病例優3例，良4例，可1例。后遺癥：創傷性關節炎3例，股骨頭壞死1例。

3 討 論

致脫位原因： 本組15例患者都是由交通事故或者塌方擠壓導致的脫位，由沿股骨干的縱向擠壓力、撞擊力或者其它力[3]，導致患者的股骨干骨折合并同側髖關節脫位，大多認為是連續損傷的結果。Cook等學者[4]指出，如果患者的屈髖處于屈膝位時，膝關節受到擠壓力、撞擊力或者其它力的沖擊時，有可能最先導致患者的股骨干骨折，骨折抵消一部分力之后，剩余的力沿著患者的股骨干近端連續向上方傳遞，進而導致患者髖關節脫位。一旦患者的髖關節處于屈曲內收內旋位的時候，因此患者的股骨頭位于髖臼的外下后緣，髖臼的外下后緣髖臼緣較低，最容易損傷。因此當有力導致患者的下肢損傷的同時或損傷后一小段時間內，由于力的持續而導致患者的髖關節脫位，這種脫位方式通常不會導致患者的髖臼骨折。若患者的髖關節內收屈曲在45°左右的位置的時候[4]，擠壓力、撞擊力或者其它力作用于患者的膝部導致患者的髖關節首先脫位。

本組患者大都是嚴重的車禍，駕駛室嚴重變形，胸、腹、下肢均有嚴重的擠壓傷，下肢在狹窄的空間內，受到瞬間的暴力擠壓，沒有抵擋以及緩沖擠壓的時間和空間，小腿及足受到擠壓傷后殘余的暴力向上延續而致髖關節脫位。

4 漏診原因

（1）髖關節具有特殊的解剖、生理結構，其結構的特殊性決定了髖關節的穩定性，且關節周圍一般有豐富的肌群，通常情況下不會發生脫位。但是在強大的擠壓力、撞擊力或者其它力的沖擊下，髖關節也會發生脫位。髖關節脫位的同時會造成髖關節周圍的軟組織損傷，且大多數患者在髖關節脫位的同時合并有身體其他部位的損傷，導致髖關節脫位的典型體征常被同側下肢的骨折、出血、畸形等體征所掩蓋。

（2）臨床上可以輕易的對下肢骨折、出血、畸形等典型的癥狀體征做出明確診斷，但是臨床上卻常常注重于其他主要合并癥的處理，而忽視或掩蓋了髖關節脫位的臨床癥狀及體征，導致漏診。

（3）臨床上股骨干骨折主要發生于中段，在攝X線片時，有可能僅攝到患者的膝關節，而沒有同側的髖關節，缺乏臨床經驗的醫師可能導致漏診。

（4）當患者出現同側髖關節脫位的時候，由于患者的股骨干或者小腿出現骨折，導致患者的肢體連同臀部都發生了重度腫脹，這種重度腫脹掩蓋了髖關節脫位導致漏診。同時，因為患者的股骨干骨折失去了支架作用，也會造成檢查困難。

（5）因該類患者均為嚴重的復合傷，病情危重，伴隨創傷失血性休克、昏迷、呼吸困難等危及生命的疾病，初診醫生為爭取時間搶救生命，所以只注重于較典型損傷部位的檢查，未能行細致、全面的檢查。

（6）本組患者肢體損傷嚴重，大多合并開放性傷口，出血較多，傷肢屈曲畸形，疼痛劇烈，在放射檢查時不能很好地配合，所拍出的X線片不規整，而臨床醫生在短時間內未能仔細的閱片，只注重了損傷部位的骨折情況而忽視了髖關節脫位。

經驗教訓：隨著我國經濟的不斷發展，交通運輸業及工業機械化進程不斷加快，髖關節脫位的發生率越來越高。對于單純的股骨干骨折或者單純的髖關節脫位都比較容易診斷，一般不容易發生誤診。但對于髖關節脫位合并同側股骨干骨折的病人來說就比較容易造成誤診。據文獻報道漏診率高達50～60%[5]。為了盡量減少髖關節脫位的漏診、改善髖關節脫位患者的預后情況，臨床上，初診醫師應該加深髖關節脫位的認識，了解其受傷機制。同時在進行檢查的時候，應該注意檢查患者的股骨大轉子是否出現上移、患者的臀部是否捫及股骨頭突出、局部是否出現淤血情況等。一旦發現異常應該考慮患者是否出現了髖關節脫位，應攝X線片進一步明確。同時對于股骨干骨折如同時伴有坐骨神經損傷的患者，額外注意患有髖關節中心性脫位。對有股骨干中1/3以上骨折、下肢嚴重的擠壓傷伴有屈曲畸形的患者，攝X線片時應常規包括髖關節，減少或避免漏診的發生。

參考文獻

[1] 黃耀添，陸裕樸.同側股骨干骨折并髖關節脫位：附6例報告.中華骨科雜志.1993.466-467.

[2] 邵 衛[1]，劉富華[2].同側下肢多處骨折合并髖關節脫位及股骨頭骨折1例診治教訓.骨與關節損傷雜志.1996.170-171.

[3] 康 錦，賈衛斗，張緒斌，劉曉偉.骨與關節損傷漏診漏治37例相關因素分析.華北國防醫藥.2004.259-260.

[4] 馬俊嶺，趙衛東.股骨干骨折合并同側髖膝部損傷[A].第三屆全國急診創傷學學術交流會論文匯編[C].1999年.

[5] 吉 勇，徐東潭，趙艷玲，田凌云.股骨干骨折合并同側髖關節脫位的診治[J].濱州醫學院學報;2002年05期.

本文編輯：趙小龍