小兒腹腔鏡闌尾切除術出現高呼氣末二氧化碳分壓一例反思

劉潔 張海亮 薛鵬 胡彬

【摘要】一位3歲小兒急診下行腹腔鏡闌尾切除術，術中出現高呼氣末二氧化碳分壓，最高達115 mmHg，對生命極其危險，采取多項措施后均未下降，導致胸腹部出現嚴重皮下氣腫，最終轉為開腹手術才逐漸緩解。合理預防和處理腹腔鏡手術并發高呼氣末二氧化碳分壓和皮下氣腫，保證患者圍手術期安全，是當前外科醫師和麻醉醫師共同的任務和目標。

【關鍵詞】小兒手術;腹腔鏡;闌尾切除術;高呼氣末二氧化碳分壓;皮下氣腫

【中圖分類號】R726 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2019.27..02

1 病例資料

男，3歲，身高120 cm，體重16 kg，ASA II級，因急性闌尾炎擬在急診全麻下行腹腔鏡闌尾切除術。近3天患兒有輕度咳嗽咳痰，聽見微弱痰鳴音，精神狀態差。入室時哭鬧、不配合護士。麻醉醫生立即開啟吸入麻醉藥（七氟烷8%，氧流量2 L/min），待患兒四肢活動停止、失去意識時常規監測BP、ECG、SpO2，術前BP：96/52 mmHg，HR145次/分，SpO2為98%。充分去氮給氧5 min后靜脈快速誘導（咪達唑侖1 mg、芬太尼0.2 mg、1%丙泊酚2 mL、維庫溴銨2 mg），順利插入氣管插管，調至機械通氣，R18次/分、V 120 mL、氧流量1 L/min。術中監測呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2），采用全憑靜脈麻醉維持，持續靶控丙泊酚和瑞芬太尼，丙泊酚血漿靶濃度2～3 ug/mL，瑞芬太尼0.1～0.3 ug.kg.min，間斷靜脈注射維庫溴銨0.05 mg/mL至手術結束。

插管即刻PetCO2為40 mmHg、Pmax10 cmH2O、CO2氣腹壓力10 mmHg。氣腹建立30分鐘時，PetCO2上升至52mmHg，HR：120次/分、R：16次/分、V：130 mL、氧流量1 L/min、Pmax18 cmH2O。觀察10分鐘后，PetCO2沒有下降趨勢反而上升到60 mmHg。檢查呼吸管道和麻醉機，二氧化碳重吸收分壓（PiCO2）顯示4 mmHg，立即更換鈣石灰，更換鈣石灰后PiCO2仍顯示2～4 mmHg，說明并非是鈣石灰失效。10分鐘后PetCO2依然上升，調整麻醉機參數后再觀察10分鐘，PetCO2最高達115 mmHg、Pmax30 cmH2O、HR：158次/分、BP：145/82 mmHg。麻醉醫生立即要求停止手術操作，關閉CO2氣腹，請示上級麻醉醫生后勒令停止腹腔鏡操作，患兒目前極其危險，要求改為傳統的開腹手術。

手術進行1小時，按壓患兒右側腹股溝區、大腿外側及右側上腹部可聞及捻發音，推測是出現了皮下氣腫;PetCO2最高達115 mmHg，患兒目前有生命危險;且腹腔鏡下探查腹腔內有大量膿性液，約400 mL，腸間隙見膿苔，闌尾表面覆有膿苔，需立即改為開腹手術。開腹手術時將呼吸道過濾器取下，并仔細觀察生命體征，間斷查看皮下氣腫是否消退。開腹后15分鐘左右PetCO2已緩慢降至75 mmHg，35分鐘后手術結束，PetCO2下降至45 mmHg、PiCO2顯示0、皮下氣腫幾乎完全消退。術畢患兒呼之睜眼、肌力恢復、V達200 mL，拔出氣管導管，脫氧40分鐘后SpO2能夠維持在95%～98%，生命體征平穩，順利送患兒回病房。術后3天回訪患兒，精神狀態好，無特殊不適，手術成功。

2 討 論

腹腔鏡闌尾切除術是德國Semm醫生于1983年首次開展，因具有創傷小、生理性干擾小、術后恢復快等優點，隨后被廣泛應用，也是本院一種常規手術，技術嫻熟。但該患兒術中卻出現極高PetCO2和廣泛皮下氣腫，更換鈣石灰、呼吸道過濾器取下、麻醉機正常運轉可排除麻醉因素造成，顯然是腹腔鏡手術引起的并發癥。術中證實大網膜周圍有大量膿液，手術視野不清，難以分離闌尾。說明患兒處于急性闌尾炎發作期，是一種復雜性闌尾炎。明葛東等[1]曾歸納到兒童復雜性闌尾炎的診斷標準，該患兒已疼痛2天，術中證實大網膜周圍有大量膿液，故符合復雜性闌尾炎的診斷。

患兒出現極高PetCO2和皮下氣腫，也即CO2氣腹壓力10 mmHg、進氣不足1小時出現。腹腔鏡檢查皮下氣腫主要與PetCO2≥50 mmHg、≥6個手術切口、手術時間超過200分鐘有關。該患兒符合PetCO2≥50 mmHg，故出現了皮下氣腫。魏福生等對術中皮下氣腫嚴重程度進行了評級[2]，根據此評級，該患兒已發展至3級，屬于極度嚴重。有項多因素回歸分析結果顯示[3]，體重、皮下脂肪厚度、手術方式、手術時間、Trocar穿刺情況為腹腔鏡手術皮下氣腫發生的主要危險因素。該患兒皮下氣腫最可能與低體重、皮下脂肪薄、氣腹手術時間長有關。重度皮下氣腫可出現高碳酸血癥，它可抑制大腦皮層[4]，使皮層興奮性降低，臨床可出現“CO2麻醉”現象，影響術后蘇醒，致使患者出現疲乏、嗜睡等現象，導致蘇醒延遲。術畢5分鐘蘇醒，不能診斷蘇醒延遲（蘇醒時間>2小時），即沒有出現“CO2麻醉”現象。另陳仁冰等[5]報道，嚴重皮下氣腫還可引起氣體栓塞，如果氣體栓塞進入右心將導致右心衰竭，甚至心搏驟停。該患兒沒有出現上述兩種情況，但也應引起高度警惕。此外也可能出現腹腔鏡Trocar多次穿刺導致皮膚、脂肪損傷，CO2沖入皮下導致皮下氣腫，再吸收后發生高碳酸血癥，PetCO2升高。最后為緩解高PetCO2轉開腹手術。某醫院[6]總結近千例腹腔鏡手術經驗，發現中轉率和成功率與術者的技術和患者手術適應證的選擇直接相關，而與患者年齡、性別無顯著差異。

本次麻醉實施最嚴重不足是未做動脈血氣，不能通過血氣分析準確診斷高碳酸血癥，一方面是夜間急診手術，時間和人力不足;另一方面是麻醉醫生經驗不足，沒有考慮到做血氣分析。給我們帶來一次深刻教訓，PetCO2≥50 mmHg時，排除麻醉因素外應常規做血氣分析。其次，降PetCO2時也不能過快，防止出現二氧化碳排出綜合癥，血流動力學出現明顯變化。該患兒開腹15分鐘左右，PetCO2已降至75 mmHg，HR158次/分降至125次/分、BP：145/82 mmHg降至105/62 mmHg，說明PetCO2下降較快。停止氣腹后，患兒皮下CO2會緩慢吸收入血，通過呼吸道排出，因此在皮下氣腫明顯消退之前，還需密切觀察生命體征，必要時仍需做動脈血氣。此外，術者也應正確地評估腹腔鏡手術適應癥，力求快速、順利完成。總而言之，腹腔鏡手術不斷地被外科醫生接受，隨之而來的并發癥也應引起所有醫生高度關注，例如高PetCO2和皮下氣腫，對患者有不利影響，應嚴禁避免。合理預防和處理腹腔鏡手術并發高PetCO2和皮下氣腫，保證圍手術期患者安全，是當前外科醫師和麻醉醫師共同的任務和目標。

參考文獻

[1] 明葛東，朱鴻喜，陳 晨，等.腹腔鏡手術與開腹手術治療兒童復雜性闌尾炎的療效比較[J].臨床小兒外科雜志，2016，15（5）：469-472，501.

[2] 魏福生，馬龍先.腹膜后腔鏡手術二氧化碳氣腹并發皮下氣腫臨床觀察[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2015，36（5）：404-407.

[3] 周 程，胡思安，龔 昭，等.腔鏡手術誘發皮下氣腫危險因素分析[J].中國內鏡雜志，2006，12（8）：835-837.

[4] 俎志勇，劉樹合，風旭東.二氧化碳氣腹并發皮下氣腫的處理.中國內鏡雜志.2002.8（1）.

[5] 陳仁冰，賓學暉.電視腹腔鏡膽囊切除皮下氣腫致呼吸心跳驟停1例[J].腹腔鏡外科雜志，2003，8（1）：6.

[6] 楊秋玉，吳本華.腹腔鏡手術中轉開腹13例分析[J].中國內鏡雜志，2006，12（6）：630-631.

本文編輯：趙小龍