合法性與合理性視角下的公立醫院章程研究

高琪 高璐

2017年7月，國務院辦公廳印發《國務院辦公廳關于建立現代醫院管理制度的指導意見》，對建立現代醫院管理制度提出了明確的意見[1]。2018年5月，國家衛生健康委員會辦公廳和國家中醫藥管理局辦公室聯合下發了《關于開展制定醫院章程試點工作的指導意見》，明確要求到2020年，全國所有醫院完成章程制定工作[2]。公立醫院作為當前中國醫療服務的主力軍，其章程的制定關系到公立醫院改革和醫藥衛生體制改革的落實，因此公立醫院章程的制定在法律和管理層面上具有非常重要的意義。目前，公立醫院章程制度工作正處于試點階段。通過調研和分析發現，由于公立醫院缺乏獨立法人意識，以及缺少必要的法律和管理人才，其章程內容上出現了許多問題。這些問題必然會對公立醫院改革以及現代醫院管理產生不利影響。因此，有必要對公立醫院的章程進行研究，以保證章程具有合法性和合理性。

1 公立醫院章程中存在的問題

目前，公立醫院章程制定處于試點之中。北京、河北、深圳等地部分三級醫院和重慶、廣西、寧夏等地部分縣級醫院制定了章程[3]。通過分析試點醫院的章程可以發現存在以下共性問題。這些問題可以概括為兩類問題，第一類是合法性問題，第二類是合理性問題。

公立醫院章程合法性問題主要表現為以下幾個方面：

（1）章程條款與現行法律法規等相抵觸。公立醫院章程的內容應符合國家法律、政府法規、行政部門規章以及地方性法規。然而研究發現，有些公立醫院章程中存在明顯與法律、法規相抵觸的內容，例如，禁止醫務人員兼職、禁止醫師多點執業等規定。此外，部分公立醫院章程的內容缺乏相關黨組織的條款，例如沒有對黨政監察組織做出規定。在少數民族地區的公立醫院章程還要增加尊重當地的民族習慣內容。

（2）章程的制定過程不合法，導致章程整體無效。公立醫院章程不但要內容合法合規，同時其制定程序也應符合法律規定。公立醫院章程作為醫院的根本性院內規范，需要通過職工大會的表決。同時，作為公立醫院，要堅持黨的領導，因此，章程應經過黨委審議。目前，對于職工大會的通過方式并沒有明確的規定。參考《憲法》的修改程序，公立醫院章程應經過全體職工三分之二同意才能通過。有的公立醫院僅將章程在職工代表大會上通過，未經職工大會通過，則此章程并不具有法律效力。此外，還有公立醫院為了便于章程通過職工大會，采取將本應規定在章程中的內容以“實施細則”、“管理辦法”的形式規避經職工大會表決程序。對于公立醫院的根本性規范，如組織結構、重大事項的議事規則以及辦事程序內容必須要在醫院章程中做出規定，如以其他形式通過則沒有法律效力。

公立醫院章程中出現的另一問題是內容缺乏合理性。合理性是一種較高的要求，既需要公立醫院領導對章程的制定足夠重視，又要求編寫組具有較高的管理水平。在研究中發現，合理性問題主要表現為以下幾個方面：

（1）章程內容缺乏針對性。有些公立醫院的章程沒有根據自身情況或特點進行制定，而是簡單的模仿和照搬其他醫院的章程。例如，有的縣級醫院在章程里寫到“努力打造成具有國際影響力的醫院”。還有專科醫院的章程中出現了多學科發展的內容。這些內容反映出醫院領導對于章程的制定不夠重視，只是簡單的照搬應付[4]。還有些公立醫院在章程中直接重復法律法規的內容。例如有公立醫院在章程中規定醫院財務的內容，其中寫道“會計機構、會計人員必須按照國家統一的會計制度的規定對原始憑證進行審核，對不真實、不合法的原始憑證有權不予接受，并向單位負責人報告；對記載不準確、不完整的原始憑證予以退回，并要求按照國家統一的會計制度的規定更正、補充。”以上內容完全是照抄了《會計法》的內容，完全沒有必要寫入公立醫院章程。

（2）章程中缺少公立醫院自主運營管理權限的內容。研究發現，大部分的公立醫院章程中都沒有規定自主運營管理權限的內容。其原因在于，公立醫院長期處于缺乏自主運營的行政環境，其習慣于服從上級行政部門的指令，缺少自主意識。同時，上級行政部門對于事權的劃分缺少規范性，從而導致行政機關與公立醫院之間管理權限不清，公立醫院無法明確自主運營管理的權限范圍。例如，按照《事業單位人事管理條例》的規定，解除聘用合同的權限在于公立醫院，但在現實中，公立醫院仍需向上級本部請示。這就造成了行政機關與公立醫院間的管理權限的不明。這種基于行政管理傳統，公立醫院對自主運營管理權限問題多采取了回避的作用。

（3）章程對于公立醫院內部管理組織結構、自主管理議事規則、辦事程序規定等內容沒有規定，或者其規定較為混亂。公立醫院章程中，應該對醫院的決策機構、執行機構和監督機構做出規定。然而，公立醫院內部管理結構缺乏共識性、標準化的范式。以公司的內部治理結構作為對比，《公司法》對于公司基本的治理結構做出了規定。而公立醫院則缺乏相應的上位法作為指引。故此，在章程中，公立醫院對于內部管理組織結構的規定五花八門，例如對于日常決策機構的規定就有如職工代表大會、行政班子會、黨政聯席會、院領導辦公會、理事會等多種形式。其下具體的內部議事規則和辦事程序就更加的無章可循了[5]。

（4）公立醫院章程對于公益性的體現不足。公立醫院的本職是履行政府醫療衛生服務的職責。由于在較長時間內，公立醫院實行自給自足的財政政策，導致其自身公益性淡漠。時至今日，部分公立醫院依然不能擺脫“營利”的經營性思維。因此在章程中，有的公立醫院并未體現其公益性屬性。根據國家衛健委的要求，公立醫院章程要體現“堅持以人民健康為中心，把社會效益放在首位”。然而有的公立醫院擔心，一旦章程中明確了社會效益的核心地位，將影響醫院自身的發展。

2 存在問題的原因分析

公立醫院在章程制定中所顯露出的問題，折射出我國公立醫院行政化管理的弊端。在公立醫院改革尚未取得根本性進展的背景下，公立醫院章程制定的合法性與合理性很難得到保障。具體而言，公立醫院章程中所暴露出的合法性與合理性問題，主要源于以下原因。

（1）公立醫院管理制度存在頂層設計缺陷。目前，我國衛生行業以及醫療機構的管理均缺少法治化的頂層設計。《基本醫療衛生與健康促進法》尚處于立法過程之中。《醫療機構管理條例》已經不適應新常態下醫療機構發展的現狀。公立醫院沒有專門的法律、法規進行規范。基于缺乏法治化的治理現狀，公立醫院缺乏制定章程的基礎性標準。新的醫療衛生體制改革正在進行之中，制度和政策體系尚未穩定，公立醫院存在章程與未來政策相抵觸的擔憂。另一方面，由于缺乏上層規范，公立醫院章程也表現出一定的隨意性[6]。此外，由于政府對于公立醫院補償機制的改革尚未完成，公益性往往還是一種口號。有的公立醫院擔心，如將公益性寫入章程，可能影響醫院未來的發展以及職工待遇等，所以在章程中對于公益性的宗旨進行淡化或徹底的回避。

（2）公立醫院管理尚未脫離行政化模式。自2000年以來，公立醫院去行政化成為政府和學界普遍關注的問題。對于去除行政化、建立公立醫院的自主管理模式，得到了新醫改政策的認可。然而，至今公立醫院去行政化的道路還遠遠沒有走完。衛生行政部門與公立醫院間的管理權缺乏明確劃分。公立醫院管理中還存在著依賴心理，事事請示上級部門，逃避承擔決策責任等不愿去行政化的現象[7]。另一方面，行政機關對于自身權力約束依然不足，向公立醫院下放權力不充分、不明確。因此，公立醫院內部治理結構和自主管理機制未能穩定形成。進而導致公立醫院章程中對于內部治理結構和權力運行規則的規定普遍比較模糊。

（3）公立醫院缺少章程制定的相關專業人員。通過分析試點公立醫院章程起草小組的人員背景可以發現。起草小組成員主要以黨政領導班子以及黨委辦公室和院長辦公室的工作人員為主。成員專業背景單一，基本上均是醫學背景。起草小組中缺乏管理、法律和財務專業的人員。我國公立醫院長期處于較為封閉的行業環境之中，醫院管理者也是從醫療崗位晉升而上，人員專業領域單一[8]。然而，制定章程需要管理、法律和財務方面的專業人員。專業人才的短板導致公立醫院章程從技術層面具有先天的不足。缺乏專業人員參與章程的制定是導致公立醫院章程存在合法性與合理性問題的直接原因。

3 政策建議

公立醫院章程是建立現代管理制度的關鍵一環，也是公立醫院管理從傳統人治模式邁向現代法治模式的重要一步。面對在試點過程中所暴露出的問題，行政管理部門和公立醫院都應積極應對。在政策方面，要從宏觀和微觀兩個層面尋求解決之道。

宏觀層面的解決方法在于政府對于公立醫院管理制度的改革和完善。自2009年新一輪醫改開始，公立醫院改革的進程推進較慢。對于公立醫院的人事、收費、財政補助等核心問題沒有實際性的觸及。公立醫院公益性模糊、定位不準確，管理體系上存在管辦不分、政事不分的現狀使醫院缺乏真正的經營自主權[9]等問題未得到根本解決。因此，推進公立醫院改革，盡快確立未來公立醫院管理制度的新模式，才是解決根本問題之道。“落實好政府對公立醫院的舉辦、監管權責清單和公立醫院經營管理自主權清單”是當務之急[10]。此外，從法治化的角度而言，公立醫院章程應是制度建設的末端。在國家層面要對公立醫院的管理制度有基本的設計，政府在行業管理層面也應有法規、規章等[11]。然而正如前文所述，目前公立醫院管理制度的頂層設計缺失，是導致章程合法性與合理性問題的制度性原因。因此，加強公立醫院制度建設，出臺專門針對公立醫院的法律、法規，將公立醫院的行政治理模式通過法治化的方式固定下來。國家層面應盡快出臺《醫院章程制定暫行辦法》，為各級各類醫院制定章程提供統一指導[12]。

微觀層面的解決方法在于要調動公立醫院建立現代醫院管理制度的主動性。章程只是建立現代醫院管理制度的一種手段。公立醫院領導對于制定章程的輕視，其背后的原因在于對于現代醫院管理制度的回避。只要解決了思想觀念問題，技術問題可以通過“外腦”解決。公立醫院可以聘用管理咨詢公司、律師事務所、會計師事務所等專業機構協助起草章程。然而，解決思想觀念上的問題則比較困難。首先，政府應合理界定政府作為公立醫院出資人的舉辦和監督職責，明確公立醫院作為事業單位的自主運營管理權限。讓公立醫院清楚自身的職責和權力范圍。其次，應通過干部任免權力為公立醫院配備有創新能力的干部。最后，通過績效考評督促公立醫院建立現代醫院管理制度。

4 公立醫院章程的基本結構與內容

為了提升公立醫院章程制定的可操作性，通過分析國內外非營利性組織的章程，并結合行政部門的要求，對公立醫院章程的基本結構和內容提出以下建議。公立醫院章程的基本結構應包括序言、總則、管理體制與組織機構、職工的權利與義務、科室及職能部門的設置原則與主要職責、醫院經費資產、醫院標識等內容。對于一些承擔特殊社會職能的醫院應增加相應的章節，如基本公共衛生服務、醫學教學、科研管理等。

公立醫院章程的基本內容如下。第一部分序言，闡述醫院的歷史、現狀與未來發展目標。第二部分總則，包括醫院的名稱、英文名稱、地址等基本信息，以及行政隸屬關系、基本職責、醫院的權利與義務，應在總則中明確，公立醫院實施黨委領導下的院長負責制。第三部分管理體制與組織機構。首先確定黨委的領導核心，明確醫院黨委的主要職責，黨委書記的職責，以及醫院黨的委員會的產生和工作原則。其次，確定紀律檢查委員會的監督機構職責。再次，確定院長的主要職責，以及院長辦公會的行政議事決策機構地位和工作程序。再次，要規定各專業委員會的職責及組成方式等。再次，要對職工大會或職工代表大會的主要職權作出規定。最后，要對工會、共青團、民主黨派的活動作出規定。第四部分規定職工的權利與義務，以及職工參與醫院管理的具體形式等。第五部分規定科室及職能部門的設置原則與主要職責。第六部分規定醫院經費、資產與后勤等事宜。可以在此部分規定基金會的相關內容。第七部分規定醫院標識，如院訓、院徽、院旗和院歌等。第八部分是附則，對章程的生效、修改、解釋等事項做出規定。

目前，公立醫院章程制定工作還處于試點階段，尚有進一步規范和完善的空間和時間。中央行政管理部門應從頂層設計入手，出臺公立醫院章程范本，以指導基層公立醫院制定具有合法性與合理性的醫院章程，以章程促進現代醫院管理制度的建立，形成公立醫院運行的新常態。