基于JCI標準的疼痛管理機制的建立與效果研究

楊秀娥 鄭蓉婷 池清華

疼痛是一種不愉快的情感體驗，是多種疾病的臨床表現(xiàn)之一[1]，也被列為第五大生命體征[2]。患者的疼痛處理是否及時有效，與疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸有著極為密切的聯(lián)系，直接影響著患者的身心健康和疾病的康復(fù)。隨著優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的深化和疼痛患者的需求增加，疼痛管理越來越被臨床醫(yī)務(wù)人員重視[3-4]，JCI醫(yī)院評審標準要求疼痛患者有權(quán)接受適當?shù)脑u估和疼痛管理，應(yīng)告知患者出現(xiàn)疼痛的可能性，以及哪些選擇可用于疼痛管理。現(xiàn)將醫(yī)院建立疼痛有效性管理機制報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

在全院32個臨床科室中，隨機抽取2017年9—12月的960份病歷；對護士進行疼痛體系標準培訓后，再隨機抽取2018年1—4月的960份病歷。

1.2 方法

（1）自行設(shè)計《疼痛評估記錄表》，內(nèi)容包括評估工具、疼痛強度、疼痛分類、部位性質(zhì)、止痛藥物使用情況、護理措施。由疼痛護理管理小組，包括護理質(zhì)控師、護士長、質(zhì)控護士對記錄表進行修訂。護士根據(jù)患者情況選擇合適的疼痛評估工具，評估后將評分值輸入到手持電腦終端（PDA）中，疼痛評分值可自動上傳到疼痛評估單中，同時在體溫單中生成疼痛曲線圖。

（2）自行設(shè)計《疼痛評估查核表》，由疼痛護理管理小組對查核表進行修訂，并對檢查人員進行統(tǒng)一培訓，確保檢查標準的一致性。疼痛標準管理體系培訓前后在全院32個臨床科室的運行病歷中各隨機抽取960份，評價疼痛評估的正確性，包括時機是否恰當、評估工具選擇是否正確、護理記錄與病情是否相符，當患者轉(zhuǎn)科、手術(shù)、發(fā)生病情變化及給予干預(yù)措施后的動態(tài)評估是否及時，疼痛陽性結(jié)果的處理是否合理等。

（3）疼痛標準管理體系的培訓。對護士進行疼痛評估及控制等方面知識的培訓。包括：疼痛的定義、分類、疼痛評估及記錄、疼痛評估工具的正確選擇、疼痛治療相關(guān)并發(fā)癥的處理及護理措施、對患者/家屬的教育等課程。①疼痛護理記錄：所有新入院的患者均需要8小時內(nèi)完成首次疼痛評估，按患者的病情和疼痛分級給予再次評估。②疼痛處理：疼痛評分0～3分的患者，為輕度疼痛，無需干預(yù)，評分0分的患者應(yīng)每天再評估一次；1～3分應(yīng)每班再評估一次；疼痛評分4～6分為中度疼痛，護士應(yīng)及時報告醫(yī)生由其決定處理措施；護士q4h評估（新生兒q1/2h）直至疼痛評分＜4 分；疼痛評分7～10分時為重度疼痛，報告醫(yī)生給予干預(yù)治療，也可酌情請?zhí)弁纯茣\協(xié)助治療。疼痛治療原則：應(yīng)按照疼痛控制指南對患者進行疼痛治療。治療方案包括：護士應(yīng)知曉患者疼痛治療目標、方法、藥物名稱、劑量、給藥時間、可能發(fā)生的不良反應(yīng)及處理、持續(xù)的疼痛評估指標、評估時間（頻率）等。③疼痛控制目標：疼痛強度評分≤3 分；24 小時內(nèi)突發(fā)疼痛次數(shù)≤3 次；24 小時內(nèi)需要解救藥的次數(shù)≤3 次。④疼痛篩查和評估，應(yīng)根據(jù)患者情況選擇合適的疼痛評估工具。醫(yī)院疼痛評估工具有：數(shù)字等級評定量表（numerical rating scale, NRS），用 0～10數(shù)字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級，“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛，4 以下為輕度痛，4～6為中度痛，7以上為重度痛； Wong-Baker 面部表情量表（Wong-Baker Faces Pain Rating Scale） ；NIPS量表（適用于新生兒疼痛評估）；FLACC量表-兒童疼痛困難評估方法（適用于不能確認疼痛表現(xiàn)的嬰幼兒及兒童） ；PAINAD 評分法（適用于老年癡呆患者或清醒但無法用言語表達的患者）。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 15.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分比進行描述。 采用χ2檢驗， 以P＜0.05為差異統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛評估正確性

對護士疼痛管理培訓后，將抽取的2018年與2017年各960份病歷的疼痛評估正確性進行比較。見表1。

2.2 疼痛管理各項考核標準的合格率

對護士實施疼痛管理制度培訓后，將2018年的疼痛管理考核合格率與2017年的疼痛管理考核合格率進行比較，見表2。

2.3 疼痛趨勢監(jiān)測

護士對患者進行疼痛評估并記錄，疼痛評分值自動生成體溫單的疼痛曲線圖。見圖1。

3 討論

規(guī)范化疼痛管理體系的建立。疼痛是生理與心理相互影響形成的，因此疼痛評估除了反映疼痛嚴重程度外，還需快速識別疼痛患者主觀心理變化，以便采取有效的干預(yù)措施[5]。本院為一所三級甲等綜合性醫(yī)院，并通過了國際JCI的評審。根據(jù)相關(guān)條款，醫(yī)院根據(jù)提供的服務(wù)范圍，建立相應(yīng)的程序來確定疼痛患者，并將疼痛納入第五生命體征來進行監(jiān)測。根據(jù)疼痛評估結(jié)果和疼痛管理的目標對疼痛患者進行疼痛管理和相關(guān)知識宣教。

疼痛的全面客觀評估。規(guī)范客觀的疼痛評估能指導(dǎo)我們實施有效的鎮(zhèn)痛措施，快速達到控制疼痛的目的[6-7]。疼痛評估記錄單的建立對臨床患者的疼痛觀察具有重要的意義。表1顯示，對護理人員進行疼痛標準管理體系的培訓后，全院首次疼痛評估正確率為87.71%；按疼痛分級再次評估與病情相符率為91.67%；評估工具使用的正確性為96.15%，與疼痛管理體系建立前均具有差異性（P＜0.05）。疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸和血壓四大生命體征之后的第五生命體征[8]，醫(yī)院信息化支持下的體溫單疼痛曲線圖能快速、直觀地反映疼痛程度及變化趨勢[9]，使醫(yī)護人員更直接明了地觀察患者疼痛的感受變化及控制情況，以便更好對患者進行疼痛管理。

表1 疼痛評估正確性前后比較

表2 疼痛管理各項考核標準的合格率

圖1 疼痛評分變化趨勢圖

強化培訓考核。解決患者疼痛問題的前提是提供完整、客觀、正確的疼痛評估信息，建立有效的疼痛評估臨床作業(yè)常規(guī)[10]。有研究表示，疼痛知識培訓能提高護理人員疼痛管理的知識水平，改善護理人員的疼痛管理態(tài)度，從而有效幫助患者控制疼痛[11]。護理部加強對護理人員疼痛知識的培訓和考核，成立了護理專業(yè)疼痛管理小組，每月舉辦有關(guān)疼痛管理相關(guān)知識講座，再由組員對科室護理人員進行再次培訓。醫(yī)院成立疼痛管理學科，建立診療計劃書，根據(jù)初步篩查結(jié)果及患者疼痛緩解的期望值等，醫(yī)生和護士對患者進行一體化、個性化的疼痛管理，并在診療計劃書中一一體現(xiàn)。醫(yī)護人員根據(jù)評估結(jié)果采取相應(yīng)的處理措施，并及時評估措施的效果。表2顯示，疼痛標準管理體系建立后，全院疼痛處理后再評估率為89.79%；疼痛陽性結(jié)果的處理率為94.27%；疼痛陽性評估疼痛性質(zhì)為92.40%；疼痛陽性者通知醫(yī)生為95.21%；結(jié)合患者疼痛期望制定護理計劃91.35%，與疼痛管理體系建立前均具有差異性（P＜0.05）。提高護理人員對疼痛的評估技能正確性，加強患者的疼痛管理，可有效提高患者的治療效果和生活質(zhì)量[12]。

護士是疼痛管理團隊中的重要組成人員，護士疼痛知識和臨床實踐能力，直接影響患者疼痛管理的質(zhì)量。合理有效的疼痛管理能夠提高患者的生命質(zhì)量，正確的疼痛評估和及時有效的疼痛處理能夠最大程度地體現(xiàn)對患者的人文關(guān)懷，也是進一步深化優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的具體體現(xiàn)，同時在實踐中取得良好的社會效應(yīng)。