頑固性肝硬化腹水的臨床護理與分析

路曉斐

肝硬化是臨床常見的慢性進行性肝病。肝硬化在我國大多數是乙肝導致的，在西方國家多數與丙肝及長期飲酒有一定關系。近年來隨著我國老百姓生活水平的提高，丙肝性肝硬化及酒精性肝硬化的比例有所上升。肝硬化后的病理變化是門靜脈血流受阻導致門靜脈系統壓力增高，正常門靜脈壓力為13～24 cmH2O，隨著病情進展，門靜脈壓力可達30～50 cmH2O，進而進入失代償期，則表現出一系列肝功異常及門靜脈高壓癥候群，即食管靜脈曲張，上消化道出血、腹水等[1-2]。一般肝硬化腹水經利尿等治療可以緩解。而肝硬化頑固性腹水，是經利尿等治療而不能控制的的腹水，是消化內科治療護理的難題之一。2017年3月-2018年10月，我科采用綜合護理及PDCA循環護理頑固性肝硬化腹水患者44例，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年3月—2018年10月，我科收治并護理頑固性肝硬化腹水88例，按照數字表法隨機分為觀察組和對照組，每組44例。其中觀察組男27例，女17例，年齡36～75歲，平均（50.5±6.6）歲；病程5～10年，平均（8.5±1.8）年；肝硬化類型：乙型肝炎型肝硬化28例，丙型肝炎型肝硬化6例，酒精性肝硬化6例，免疫性肝硬化3例，淤血性肝硬化1例。肝功能分期：代償期5例，失代償期39例。對照組：男26例，女18例；年齡35～76歲，平均（52.5±5.8）歲；病程5.5～10.5年，平均（8.5±1.5）年；肝硬化類型：乙型肝炎型肝硬化27例，丙型肝炎型肝硬化7例，酒精性肝硬化5例，免疫性肝硬化3例，淤血性肝硬化2例。肝功能分期：代償期6例，失代償期38例。臨床表現：兩組均有消化吸收不良癥候群，食欲減退、惡心、厭食、腹脹，餐后加重，葷食后易瀉。營養不良或伴有黃疸及消化道出血。門靜脈高壓癥候群：腹水、腹壁靜脈及食管靜脈曲張；脾腫大及脾功能亢進。所有病例均經彩超、CT及肝組織穿刺活檢證實，符合肝硬化診斷標準。兩組一般資料比較無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：患者診斷明確，意識清晰，能積極配合臨床治療及護理；排除標準：患者診斷不明確或伴有肝性腦病前兆；其他原因引起的腹水（如癌性腹水、結核性腹膜炎等）；家屬或患者不能配合治療及護理或者拒絕參加者等。該項目實施前報請醫院倫理委員會批準實施。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組基礎治療方法相同，包括對于活動性肝炎給予抗病毒治療、保肝治療。腹水治療：限制鈉水攝入：氯化鈉攝入量＜2.0 g/d，入水量＜1 000 mL/d，如伴有低鈉血癥，則應限制在500 mL以內。利尿：聯合應用保鉀利尿與排鉀利尿劑，即螺內酯和呋塞米，劑量比例為100 mg：40 mg。利尿效果不滿意時，應腹腔穿刺排液或留置細管引流，并配合靜脈輸注清蛋白等治療。

1.2.2 護理方法 對照組給予肝硬化腹水常規護理；觀察組在對照組基礎上采取綜合護理及PDCA護理。綜合護理：基礎護理（休息、飲食、心理護理）；疾病護理（病情觀察、皮膚護理、腹壓護理、腹腔穿刺放水護理）；用藥護理：水電解質、白蛋白及其他藥物的使用方法，觀察要點等；健康指導：積極治療肝炎、避免酗酒；講解肝硬化常規知識，指導患者自我護理，合理膳食，保持心情愉快和生活起居規律；定期進行門診復查，教會患者及家屬識別肝硬化常見并發癥，如患者出現性格行為改變，可能為肝性腦病前兆，有嘔血、黑便時可能為上消化道出血，應及時就診。PDCA循環主要包括計劃階段（Plan）、執行階段（Do）、檢查階段（Check）、處理階段（Action）四個階段[2]。計劃階段：分析頑固性肝硬化腹水護理現狀和存在的護理質量問題；查找影響肝硬化腹水護理質量的原因（心理因素、飲食因素、水的出入量、病情變化等）；針對影響護理質量的因素制定個體護理策略，提出預期效果。執行階段：按照護理計劃，執行各項護理操作，并確保無漏項、無草率應付現象。檢查階段：建立文書記錄式檢查方案，每周有專人巡防檢查執行階段完成情況，初步判定護理效果，并與預期效果對照，及時發現護理質量缺陷，為下一步護理制定方案提供第一手資料。處理階段：主要對檢查階段發現的護理質量問題進行綜合評價、分類篩查，把成功經驗作為標準，對于不足之處分析原因，進行改進，力求使PDCA螺旋式循環更加完善。

1.3 評價方法

滿意度：按照我院擬定的患者綜合滿意度調查表進行問卷評價。問卷包含20項護理相關項目（包括護理態度、心理護理、飲食護理、體位護理、護理巡視、病情觀察、用藥護理、治療效果及健康指導等40條小選項，每條2.5分，總分100分）；護理滿意度評價標準：非常滿意評分高于95分；滿意85～94分；不滿意84分以下。滿意度=（非常滿意+滿意）/n×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行數據處理，計數資料用n（%）表示，χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（）表示。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

觀察組滿意度95.45%，對照組81.82%。兩組比較有統計學意義（P＜0.05），見表1。

3 討論

3.1 肝硬化及腹水形成機制

肝硬化發展的基本特征是肝細胞壞死、再生、肝纖維化和肝內血管增生紊亂。正常肝內有三個血管系統，即門靜脈、肝靜脈和肝動脈。隨著肝臟纖維化加重，上述血管系統之間失去正常關系，出現新的交通支吻合，進而打破肝臟正常血液循環體系，這不僅是形成門脈高壓的病理基礎，而且是加重肝細胞的營養障礙、促進肝硬化發展的重要機制[3]。腹水是肝功能減退和門脈高壓的共同結果，是肝硬化失代償期的突出表現。腹水形成機制：門脈高壓時腹腔內臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔；有效循環血量不足腎血流減少，腎素血管緊張素系統激活，腎小球濾過率降低，排鈉和排尿減少；低蛋白血癥、白蛋白低于30 g/L時，血漿膠體滲透壓降低，毛細血管內液體漏入腹腔或組織間隙；肝臟對醛固酮和抗利尿激素滅能作用減弱，導致給繼發性醛固酮增多，前者作用于遠曲小管，使鈉重吸收增加，后者作用于集合管，使水吸收增多。水鈉潴留、尿量減少；肝臟淋巴回流障礙，淋巴液生成相對增加，自肝包膜漏入腹腔內。總之肝硬化腹水形成與肝臟毛細血管靜水壓及膠體滲透壓、肝組織內靜水壓和滲透壓失去平衡有重要關系。

3.2 肝硬化頑固性腹水護理

休息與飲食護理是肝硬化腹水的重要元素，適當休息可以減少組織代謝，給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化食物，可增加機體營養。肝功能損害嚴重者應限制高蛋白飲食，避免誘發肝性腦病[4-6]。尿量減少和腹水者，要給予限鹽或無鹽飲食；避免進食堅硬食物、粗糙食物、禁煙禁酒、禁用一切損害肝臟藥物。心理護理在頑固性肝硬化腹水護理中有著不可低估的作用。肝硬化患者一旦發生腹水，患者容易產生悲觀厭世情緒，護士應給予充分理解、同情和關心，鼓勵患者傾訴并耐心解答所提出的問題，向患者及家屬說明積極配合治療和護理，有可能使病情穩定或改善[4-6]。保持身心休息有利于疾病康復，教會患者如何自我護理。加強用藥護理和病情觀察，是判斷病情是否改善的主要依據。對于放腹水后應及時補充白蛋白，一般按照每排放1 000 mL腹水，應補充白蛋白6～8 g為佳。保持腹腔穿刺或細管置管引流的無菌性操作和有效性引流，注意觀察引流液的質量，并做好記錄。

3.3 PDCA循環護理的優點

PDCA循環是由美國質量管理專家愛德華·戴明提出的，也叫“戴明環”，是英文Plan（計劃）、Do（執行）、Check（檢查）和Action（處理）的第一個大寫字母的縮寫形式。PDCA循環具有完整性、統一性和連續性。即計劃-執行-檢查-處理，每一次再循環不是簡單的重復，而是進入更高級的循環[7-8]。PDCA循環是一個大環套小環，小環保大環的管理模式。每個頑固性肝硬化腹水個體護理，都是一個小環，而整個病區或某個體護理的數次再循環，則是一個大環。大環小環密不可分，呈互根關系。PDCA循環對頑固性肝硬化腹水的護理管理，計劃完善、執行準確，檢查預期或發現新問題，可在處理階段予以糾正。使每一個循環都可以在總結前一次循環的經驗下，制定新的護理計劃書，在以后的各階段予以完善。PDCA護理質量管理可提高患者對護理工作的滿意度[9]，綜合護理可提高臨床護理的總有效率[10-12]。本組結果顯示，觀察組滿意度高達95.45%，而對照組僅為81.82%，兩組比較差異有顯著性（P＜0.05）。

綜上所述，PDCA循環管理嚴謹有序，可以最大限度提高護理效果。