米氮平對抑郁癥伴睡眠障礙患者抑郁癥狀、PSQI評分及睡眠結構的影響

劉燕朋，周進濤，連俊紅

0 引言

抑郁癥是精神科常見的疾病，患者主要表現為持久性的心境低落，并伴有思維遲緩、意志活動減退、認知損害以及各種軀體癥狀，嚴重者可出現悲觀厭世、妄想幻覺、甚至自殺傾向，嚴重威脅患者身心健康、工作、學習及社會交往質量。研究顯示，在抑郁癥的眾多軀體合并癥狀中，睡眠障礙最為常見，其合并率高達90.0%以上，且多以此為首發癥狀就診，同時也被作為抑郁癥的臨床診斷標準之一[1]。研究證實，睡眠障礙不僅可導致抑郁癥患者生活質量降低，還是患者自殺傾向的獨立危險因素，并可導致病情反復發作，直接影響著其病程及預后質量[2]。相關統計指出，隨著現代社會生活和工作壓力增加，生活節奏變快，抑郁癥發病率呈直線式上升，已成為威脅身心健康的重要公共衛生問題，如何有效治療抑郁癥也成為較為棘手的問題。研究證實，抑郁癥治療不僅需有效控制抑郁癥狀，改善其睡眠質量也是提高療效的關鍵，尤其對于抑郁癥伴睡眠障礙患者[3]。抗焦慮藥物是目前抑郁癥伴睡眠障礙患者首選用藥，其中西酞普蘭是一種選擇性5-羥色胺攝取抑制劑(SSRIs)，具有強效抗抑郁作用，被廣泛用于抑郁癥的治療，但研究顯示，其單用改善睡眠質量效果欠佳[4]。米氮平是臨床常用的抗抑郁藥物，同時也是首個具有去甲腎上腺素(NE)促釋放和5-HT再攝取抑制藥，能同時改善患者抑郁癥狀和睡眠障礙[5]。但目前就兩種藥物聯用治療抑郁癥伴睡眠障礙尚無文獻報道，因此，本研究對此方面進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年1月至2017年2月收治的90例抑郁癥伴睡眠障礙患者。納入標準[6]：①均符合中華醫學會關于原發性抑郁癥伴睡眠障礙診斷標準；②無合并嚴重的心腦血管、肝腎肺等器官組織疾病；③對本研究藥物無過敏；④年齡20～55歲；⑤均自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：①近2個月內接受SSRIs及其他抗抑郁、抗精神病或鎮靜催眠藥物治療者；②其他病因所致的抑郁或睡眠障礙者；③伴有嚴重自殺傾向或情感障礙者；④合并嚴重的血液系統、免疫系統、神經系統、內分泌系統或精神類疾病；⑤妊娠期或哺乳期婦女。采用隨機數字法將其分為對照組和觀察組，每組45例。對照組男21例，女24例，年齡21～52歲，平均年齡(35.72±8.40)歲，病程7個月～6年，平均病程(2.93±0.84)年，存在自殺傾向20例；觀察組男22例，女23例，年齡20～55歲，平均年齡(35.87±8.51)歲，病程6個月～7年，平均病程(2.97±0.91)年，存在自殺傾向19例。兩組患者在性別、年齡、病程及合并自殺傾向等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均口服草酸艾司西酞普蘭片(四川科倫藥業股份有限公司，批號：YBH13942008，10 mg)治療，劑量：10 mg/次，1次/d，均于每晚睡前服用，同時根據患者癥狀程度進行增添劑量，每日最高劑量不得超過20 mg。觀察組患者在此基礎上，口服米氮平片(哈爾濱三聯藥業股份有限公司，批號：H20060702，30 mg)治療，劑量：15 mg/次，1次/d，均于睡前服用，于治療1周后增加至最大劑量30 mg/d。兩組患者均連續治療8周。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者的治療總有效率；②比較兩組患者治療前后的蒙哥馬利抑郁評定量表(MADRS)評分和匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)評分；③比較兩組患者治療前后的實際睡眠時間、睡眠潛伏期、睡眠效率、覺醒時間、非快速眼球運動睡眠(NREM)中S1+S2時間和S3+S4時間及快速眼球運動睡眠(REM)等睡眠結構因子水平；④比較兩組患者的口干、惡心、乏力、嗜睡及頭暈等不良反應發生率。

1.4 療效標準 根據治療后患者抑郁和睡眠質量改善效果進行療效評定[7]，分為①治愈：經治療后患者MADRS評分降低≥80.0%或MADRS評分<12分，睡眠恢復正常；②顯效：經治療后患者MADRS評分降低50.0%～80.0%，睡眠恢復至基本正常；③有效：經治療后患者MADRS評分降低25.0%～50.0%，睡眠質量有所改善；④無效：經治療后患者MADRS評分降低<25.0%，睡眠質量無改善或惡化。治療總有效率=(治愈率+顯效率+有效率)×100.0%。

采用MADRS評價患者抑郁癥狀，分為5個等級，包括緩解期(MADRS評分<12分)、輕度抑郁(MADRS評分12～22分)、中度抑郁(MADRS評分23～30分)、重度抑郁(MADRS評分31～35分)及極度抑郁(MADRS評分>35分)。采用PSQI評價患者睡眠質量，總分為21分，包括睡眠質量、睡眠障礙、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、安眠藥物及日間功能障礙7個項目，總分越高提示睡眠障礙越重。

2 結果

2.1 兩組患者的治療總有效率比較 觀察組患者的治療總有效率為91.11%，對照組為73.33%，觀察組明顯高于對照組(χ2=4.86，P=0.02)，見表1。

2.2 兩組患者治療前后的MADRS評分、PSQI評分比較 治療前，兩組患者的MADRS評分、PSQI評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者的MADRS評分、PSQI評分均明顯低于對照組(P<0.01)，見表2。

2.3 兩組患者治療前后的睡眠結構因子比較 治療前，兩組患者的實際睡眠時間、睡眠潛伏期、睡眠效率、覺醒時間、NREM中S1+S2時間和S3+S4時間及REM時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者的實際睡眠時間、NREM中S3+S4時間、REM時間較對照組延長(P<0.01)，睡眠效率高于對照組(P<0.01)，睡眠潛伏期、覺醒時間、NREM中S1+S2時間較對照組縮短(P<0.01)，見表3。

2.4 兩組患者的不良反應發生率比較 觀察組患者治療期間共出現1例口干、1例惡心、1例頭暈，未出現乏力、嗜睡病例，總不良反應發生率為6.67%；對照組患者治療期間共出現2例口干、1例惡心、1例乏力、1例頭暈，未出現嗜睡病例，總不良反應發生率為11.11%；兩組患者的不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

抑郁癥是臨床常見的精神類疾病，以精神狀態低落為最直觀表現，并伴有精神萎靡、負罪感、焦慮等精神癥狀，同時可引起認知功能障礙、乏力、食欲降低、睡眠障礙等軀體癥狀，對患者生活、工作、學習及社會交往構成極大影響，嚴重者甚至具有明顯自殺傾向[8]。據世界衛生組織(WHO)統計顯示，全球每年因抑郁癥自殺患者達100萬以上，預計到2020年抑郁癥將成為繼心腦血管疾病后的第二大疾病致死病因。睡眠障礙是抑郁癥患者初期主要癥狀，以失眠、多夢、早醒為主要表現，且隨著病情進展睡眠障礙可明顯加重，導致患者白天疲乏、精神萎靡、意識模糊等現象，同時可增加意外事件風險，極大提高臨床治療難度[9]。研究證實，睡眠障礙與抑郁癥關系密切，提高患者睡眠質量有助于抑郁癥病情恢復，反之可加重其病情[10]。因此，目前抑郁癥伴睡眠障礙患者多以標本兼治為治療原則，采用以抗抑郁藥物聯合鎮靜睡眠藥物模式，常可取得顯著療效。抑郁癥引起睡眠障礙的機制迄今仍未明確，多數研究認為，單胺能神經遞質等傳遞能力減弱與其發生密切相關，同時也有研究認為，其與大腦邊緣系統多巴胺功能失衡和多巴胺受體減少有關。研究表明，經適宜劑量膽堿類藥治療后，抑郁癥患者快速動眼睡眠潛伏期明顯縮短，提示睡眠障礙發病機制與抑郁癥相關性較高[11]。

表1 兩組患者的治療總有效率比較(例，%)

注：*與對照組比較，χ2=4.86，P=0.02

注：#與治療前比較，P<0.05

表3 兩組患者治療前后的睡眠結構因子比較(min)

注：*與對照組比較，P<0.05；#與治療前比較，P<0.05

臨床研究證實，抑郁癥發病機制與中樞NE和5-HT以及相關受體功能降低密切相關。NE受體拮抗劑和SSRIs是抑郁癥常用的兩類抗抑郁藥物，具有療效高、不良反應少及耐受性高等優勢，被廣泛應用于臨床[12]。西酞普蘭是治療抑郁癥常用的SSRIs，通過抑制CNS神經元對5-HT再攝取作用，提高突觸間隙內5-HT濃度，促進其發揮睡眠、飲食、體溫及精神情感性疾病調節作用，增強中樞5-HT能神經功能，從而改善患者抑郁癥狀[13]。但研究發現，西酞普蘭可增強5-HT2受體活性，能夠導致患者睡眠結構改變，具有加重睡眠障礙風險，因此，對于伴睡眠障礙患者需聯合催眠藥物治療[14]。米氮平作為一種新型的抗抑郁藥物，具有NE能和5-HT再攝取抑制雙重作用，能有效阻斷突觸前α2-腎上腺素能受體，促進NE釋放和提高其活性，同時，NE神經元又可增強5-HT細胞體上α2腎上腺素能受體活性，從而增加大腦內5-HT含量[15]。且研究顯示，其還能阻斷5-HT2和5-HT3受體，能通過主觀和客觀兩方面改善患者抑郁癥狀和睡眠障礙，促進患者抑郁及睡眠恢復，且能夠避免加用催眠藥物所產生的不良反應[16]。本研究聯合兩種藥物治療，結果顯示，觀察組患者的治療總有效率明顯高于對照組，同時治療后的MADRS評分明顯低于對照組，表明兩種藥物在改善抑郁癥狀方面具有協調作用。同時，本研究結果顯示，觀察組患者治療后的PSQI評分明顯低于對照組，睡眠效率高于對照組，實際睡眠時間、S3+S4時間及REM時間較對照組延長，睡眠潛伏期、覺醒時間及S1+S2時間較對照組縮短，證實米氮平能夠有效改善患者睡眠質量和結構，與其促進NE神經傳導密切相關，且兩組患者均未出現明顯不良反應，治療安全性較高。

綜上所述，米氮平對抑郁癥伴睡眠障礙患者的療效顯著，能夠明顯改善患者抑郁癥狀，改善睡眠質量及糾正睡眠結構，且治療安全性較高，值得臨床推廣。