藥學監護路徑用于肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血的價值分析

王景景，張 洋，郭 倩，田 妍，夏軍龍*，呂 婷

0 引言

肝硬化為臨床常見慢性進行性肝病，流行病學調查發現，近年來其發病率呈逐年上升趨勢。肝硬化起病隱匿，病程進展緩慢，多數患者就診時已到晚期，約90%的患者會出現食管胃靜脈曲張破裂出血，而食管胃靜脈曲張破裂出血患者中，約20%～35%的患者會死于首次出血[1]。由于肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血臨床治療周期長，院內僅能給予初始針對性治療方案控制病情，更為關鍵的是院外是否遵醫囑服藥，并定期來院復查，及時調整治療方案[2]。其主要治療藥物左氧氟沙星、奧美拉唑鈉等存在一些不良反應，常導致患者產生恐懼心理，自我管理依從性差，自行停藥或不規范用藥，使病情加重或復發。因此，提高患者自我管理能力、改善治療依從性尤為重要[3]。有報道，臨床藥師在協助醫療團隊延緩疾病(如慢性腎病、心血管疾病等)進展中發揮了重要作用。臨床藥師參與臨床用藥指導，構建臨床藥學監護，可減少因處方錯誤所致藥物不良事件的發生，但目前關于臨床藥學監護用于本病的相關報道較少[4]。因此，本文主要探究藥學監護路徑用于肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用等距隨機抽樣法，納入2015年10月至2017年4月我院收治的112例肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血患者，按照入院時間順序分為2組，每組56例。觀察組在接受常規醫療服務的基礎上實施臨床藥學監護路徑；對照組接受常規醫療服務(未給予臨床藥學監護)。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 納入標準 ①符合《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血防治指南(2015)》[5]中相關診斷標準，均經超聲內鏡、多排螺旋 CT、磁共振血管成像等檢查證實為肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血；②年齡≥35歲，首診患者；③對本研究知情且簽署同意書。

1.3 排除標準 ①食管胃靜脈曲張破裂出血合并繼發性及原發性肝臟惡性腫瘤；②合并特殊類型門脈高壓，如：布加綜合征、特發性門脈高壓癥等；③伴嚴重凝血功能障礙、肝衰竭及嚴重心、肺、腦等基礎疾??；④胃底靜脈曲張、異位靜脈曲張出血；⑤因門靜脈海綿樣變性、骨髓纖維化所致食管胃靜脈曲張。

1.4 方法 對照組接受常規醫療服務，觀察組在接受常規醫療服務基礎上實施臨床藥學監護路徑，具體措施如下所述。①入院首日：藥師對臨床醫生初始治療方案進行系統評價，分析臨床診斷與用藥是否一致，是否存在禁忌證。強化入院藥學評估，由臨床藥師采集患者一般資料，包括既往用藥史、病史、藥物/食物過敏史、疾病進展狀況、是否存在不良嗜好等，評估并記錄患者對相關知識(如治療所需藥物、不良反應等)的知曉程度。初步評估患者入院基本狀況及依從性情況，評定藥學監護等級，設置一、二、三級藥學監護，對每類患者制定藥學監護計劃。同時，藥師予以健康用藥教育，向患者詳細介紹病情及所用藥物藥理作用，已發生胃底食管靜脈曲張破裂出血者應口服β受體阻滯劑，降低再出血風險；若肝靜脈壓力>12 mmHg，或比基礎值降低<20%，可予以5-單硝酸異山梨酯；單用無效，則聯合使用β受體拮抗藥。若患者為乙型肝炎病毒攜帶者，應長期堅持抗病毒治療。合并肝源性糖尿病者在接受胰島素治療的同時，應積極防治糖尿病并發癥的發生。同時，堅持合理飲食，進食高蛋白、富含維生素的食物，如豆腐、魚、牛羊肉、蔬菜等。②住院期間：從醫囑審核、用藥交待、藥物咨詢及重整等方面優化監護方案，具體表現在3個方面：(1)一級監護：參考藥品說明書、《臨床用藥須知》、《新編藥物學》等，嚴格審核納入患者醫囑，包括治療方案中所選治療藥物品種及給藥時間、劑量、頻次、選用劑型及是否合并用藥等信息，一旦發現問題及時向臨床醫師反饋不合理醫囑。每日藥師參與臨床醫生查房，通過查閱病例，綜合評估患者生理及病理情況，監護患者每日生命體征，關注影像學檢查結果與化驗結果，與醫生協商調整治療方案。觀察藥物服用時間及相關注意事項，分析用藥后不良反應。如奧美拉唑對肝功能損害者清除半衰期明顯延長，可能會出現藥物蓄積中毒，于住院期間觀察患者應用此藥后有無心動過速、頭暈等不良反應；注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉存在很強的腎毒性，若無感染指征則立刻停藥。對使用特殊劑型(如緩控釋制劑、腸溶片等)的患者進行用藥教育，書寫患者藥歷；(2)二級監護：每2～3天進行1次藥學查房，監護患者生命體征變化，關注疾病進展狀況，如有不妥，及時調整診療方案。觀察用藥依從性及藥物治療效果，監測藥物不良反應；重點監護輸液治療，注意配伍、避光、滴速等方面，評價并監護用藥變更的治療方案；(3)三級監護：每3～5天進行1次藥學查房，予以用藥教育指導，觀察用藥依從性及治療效果，預防并干預出現的藥物不良反應，及時解答患者及家屬疑惑；③出院當天：發放用藥教育單，再次予以藥品使用及保存方法指導，告知長期堅持二級預防用藥的意義，并囑咐其戒煙、戒酒、堅持運動及規律監測相應指標；④出院后藥學隨訪：患者出院后臨床藥師進行電話隨訪，1次/月，詢問院外是否遵照醫囑服藥及院外服藥過程中是否出現不良反應，對不規范用藥行為再次予以干預。

表1 兩組患者一般資料比較(例，%)

1.5 觀察指標 ①疾病轉歸判定：參考防治指南[5]中的標準進行分級。緩解：治療后內鏡提示胃靜脈曲張降級，如F3降至F1或F2，需接受再次處理；消失：胃靜脈曲張癟曲，黏膜呈基本色澤；復發：胃鏡復查提示曲張靜脈再次出現，或出現加重；再出血：嘔血、便血再次出現，或鼻胃管抽出物伴紅色血液，短期內心率加快，血紅蛋白、血壓急劇下降，內鏡下可見食管胃靜脈曲張活動性出血。采用電話、微信等隨訪模式，隨訪12個月，平均隨訪(6.58±1.02)個月，對比兩組患者出院12個月復發、再出血、死亡等情況。②用藥依從性評價：采用2008年Morisky等[6]研制的Morisky藥物依從性量表，包括8個問題，患者單項選擇作答。1～7題備選答案為“否”與“是”，肯定回答為0分，否定回答為1分。其中，第5題為反向計分，第8題采用Linkert 5級計分法(即“從不”計1分，“偶爾”計0.75分，“有時”計0.50分，“經?！庇?.25分，“所有時間”計0分)。量表總分0～8分，分為3個等級，依從性好：8分；依從性中等：6～7分；依從性差：<6分。量表應用于慢性疾病患者后具有良好的信效度，Cronbach′s alpha系數為0.810。③藥物不良反應：觀察兩組藥物治療后不良反應發生情況，主要包括以下幾類。(1)胃腸道反應，如卡絡磺鈉、奧美拉唑鈉等藥物所致惡心、嘔吐、便秘等；(2)肝腎功能異常，如奧曲肽等藥物所致肝功能異常(肝酶升高)等；(3)呼吸系統，如拉米夫定片等藥物所致咳嗽等不良反應；(4)血液系統異常，如普萘洛爾、卡維地洛等藥物所致心動過緩、低血壓等；(5)眼、耳及咽喉部不適，如鹽酸普萘洛爾等藥物所致視物模糊、耳鳴等反應；(6)其他，如鹽酸左氧氟沙星注射液、醋酸去氨加壓素注射液等藥物所致頭痛、頭悶，注射用還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿注射液等藥物所致皮疹、瘙癢等。④用藥錯誤：觀察兩組用藥錯誤發生率，主要表現在給藥時間、服藥方式以及用藥劑量3個方面。

2 結果

2.1 兩組用藥依從性比較 觀察組患者用藥依從性好、依從性差的比例比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者用藥依從性比較(例，%)

2.2 兩組疾病轉歸情況比較 所有患者均獲得有效隨訪，均隨訪12個月，觀察組胃靜脈曲張緩解率、胃靜脈曲張消失率及復發率、再出血率、死亡率與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.3 兩組藥物不良反應發生情況比較 觀察組藥物不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.09，P=0.04)，見表4。

2.4 兩組用藥錯誤事件發生情況比較 觀察組用藥錯誤事件發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.85，P=0.03)，見表5。

表3 兩組患者疾病轉歸情況比較(例，%)

表4 兩組患者藥物不良反應發生情況比較(例，%)

表5 兩組患者用藥錯誤事件發生情況比較(例，%)

3 討論

臨床路徑是指臨床檢驗師、醫生、藥劑師、護理人員、營養師等針對某一特定疾病而共同制訂的一套標準化服務模式，以循證醫學為指導，能有效規范醫療行為，避免同一疾病在不同醫生、醫院、地區間出現不同的治療方案[7]。而藥學監護路徑是由臨床路徑延伸而來，是指存在藥學專業技術優勢的臨床藥師對患者提供用藥教育、咨詢及指導等一系列專業化服務，包括藥物治療回顧、個人用藥記錄、醫囑審核、藥物治療問題干預、隨訪等內容[8]。有報道，藥學監護路徑能增加藥師與患者、醫護人員間的交流，對優化患者藥物使用、提高用藥依從性、減少藥物不良事件的發生具有重要應用意義[9]。

本研究結果顯示，隨訪12個月，觀察組胃靜脈曲張緩解率、胃靜脈曲張消失率及復發率、再出血率、死亡率較對照組無明顯變化，證實建立藥學監護路徑對肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血患者疾病轉歸無明顯變化。但周敏華等[10]通過對114例橈骨骨折患者進行研究，發現中藥臨床藥師實施藥學監護后患者治療總有效率由80.0%上升到92.6%，證實藥學監護對患者臨床治療效果具有重要影響，這與本文研究結論存在一定偏差，可能與本研究樣本量偏小、個人生活習慣、個人體質、合并腹水等因素有關，另外，本研究結果顯示，觀察組患者用藥依從性好的比例明顯高于對照組，用藥依從性差比例、藥物不良反應發生率及用藥錯誤事件發生率均明顯低于對照組，證實建立肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血患者藥學監護路徑，能改善患者用藥依從性，減少藥物不良反應及用藥錯誤事件發生率。曾衛強等[11]建立抗腫瘤藥物藥學監護路徑，針對性開展個體化藥學監護，有助于加深臨床藥師與患者及醫護人員間的溝通交流，提高患者用藥依從性，保證患者用藥安全。本文研究中，通過實施藥學監護路徑，重視病情評估，注意關注文化程度不高患者，藥學查房時主動向患者解釋病情及藥品相關信息，查房結束后積極查閱相關資料，及時解答患者疑問，有助于減輕患者心理壓力；臨床講師講解醫師開具的治療處方藥，告知藥物相關知識，有利于提高患者對疾病治療的認識水平；部分患者對藥物不良反應出現心理障礙，產生用藥抵制時，臨床藥師予以健康教育指導，糾正錯誤認識，明確告知其每種藥品藥理作用、用法用量及可能出現的不良反應等，促使患者自覺規律服用藥物及監測，有助于提高患者用藥依從性[12]。

本研究發現，觀察組藥物不良反應發生率及用藥錯誤事件發生率均明顯低于對照組，證實建立肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血患者藥學監護路徑，能有效減少藥物不良反應及用藥錯誤事件發生率。陸學工[13]通過對120例慢阻肺患者進行研究，發現藥學監護組規律用藥比例及不良反應發生率明顯低于常規監護組，提示臨床藥師加入患者治療團隊行藥學監護，可提高患者用藥依從性，降低藥物不良反應發生率，減少用藥差錯的出現，避免患者因未詳細閱讀藥品說明書及不明的用藥方法、服用時間等所造成的用藥差錯，促使患者規律用藥。有報道，患者出院后用藥偏差多表現在服藥時間、劑量、頻次、漏服忘服、自行停藥、重復用藥、擅自加服醫囑以外藥物等方面，這與患者對疾病的重視不足有關[14]。而本文中實施藥學監護路徑，藥師告知患者每種藥品主治功能、服用方法(劑量、時間、頻次)，按時提醒患者服藥，耐心講解長期堅持服藥的必要性及擅自加服藥物的危害，并由藥師親自將患者應服用院內藥物與自帶藥進行分裝，避免重復用藥，有助于減少用藥偏差。同時，臨床藥師進行藥學查房時，關注患者家族史、既往用藥史、過敏史等信息，于患者住院期間實施一、二、三級藥學監護，不僅告知患者服用藥物的正確方法，還重視服藥后藥物不良反應監測，能有效提高患者不良反應知曉率，降低不良事件發生率[15]。

本研究雖證實藥學監護路徑對提高肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血患者用藥依從性、降低藥物不良反應及用藥錯誤事件發生率具有積極意義，但選取樣本量偏小，可能存在抽樣誤差；觀察時間較短，長期療效尚需進一步驗證。朱姝等[16]報道，用藥種類、治療方案及其他人為因素會影響患者用藥依從性，而本文中用藥依從性評價缺乏客觀評價指標，今后需充分挖掘多方面的證據，深入展開調查。

綜上，藥學監護路徑在提高肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血患者用藥依從性及安全性方面具有重要的作用，臨床應引起足夠重視。