剖宮產術后早孕人工流產術前用藥探討

江長君 闞翠芳

我國的高剖宮產率[1]導致疤痕子宮人數多，而且產后落實高效避孕措施相對滯后，因此剖宮產術后近期意外妊娠并不少見，且多以人工流產方式（簡稱人流）終止。然而，剖宮產術后人流手術難度較大，容易發生宮內妊娠物殘留、子宮穿孔及術中大出血等并發癥，嚴重危害婦女健康。為此，本文回顧分析了我中心100例剖宮產術后早孕終止妊娠的婦女，探討人流術前不同用藥的效果及安全性，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 ①納入標準：年齡≥18歲；疤痕子宮，經B超檢查排除疤痕妊娠；孕周5～10周，B超排除異位妊娠，宮內妊娠胚芽≤39 mm者；稽留流產，經B超、hCG檢查明確診斷，就診時無陰道出血；無米非司酮、米索前列醇藥物及戊酸雌二醇過敏史。②排除標準：排除血液系統疾病、肝腎功能障礙；自愿要求終止妊娠，并簽寫知情同意書。

1.2 一般資料 2013年5月-2017年5月本中心符合上述條件的100例剖宮產術后早孕要求終止妊娠婦女，按照術前用藥分兩組，每組50例。米非司酮組（A組，含中稽留流產5例），年齡19～42歲，平均年齡（27.02±2.03）歲，孕周5～10周，平均孕周（7.45±0.70）周，50例患者中有1例稽留流產患者服用米非司酮第2天出現大量陰道流血，急診行清宮術，因此剔除該病例，總計納入49例病例；戊酸雌二醇組（B組，含稽留流產8例），年齡20～41歲，平均年齡（27.35±2.10）歲，孕周5～10周，平均孕周（7.48± 0.69）周。兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 分組治療方法 ①A組：給予米非司酮150 mg頓服，第4天到門診舌下含服米索前列醇0.4 mg，1 h后行人流術。②B組：給予戊酸雌二醇3 mg每天2次，第4天治療同A組。

1.4 觀察指標 ①人工流產效果：宮頸擴張情況（通過6號以上宮頸擴張器視為有效、不能通過為無效，宮頸擴張有效率=宮頸有效擴張例數/每組總例數×100%）、手術時間、術中出血量、術后陰道流血時間。②不良反應及并發癥：腹痛、腹瀉、寒戰、高熱、術前陰道流血、子宮穿孔、術后殘留、人流綜合征及宮頸裂傷等。

1.5 統計學分析 采用SPSS19.0統計學軟件處理數據，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組流產效果比較 A組宮頸有效擴張率明顯高于B組、手術時間短于B組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。B組術中出血量和術后陰道出血時間稍高于A組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組流產效果的比較（）

表1 兩組流產效果的比較（）

注：采用t檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義（A 組有1例術前大出血，急診清宮，未納入）。

術后陰道流血時間(day)A 組 49 49(100．00%)3．59±0．57 10．56±1．34 6．51±1．05 B 組 50 36(72．00%)6．91±0．98 12．96±1．75 7．89±1．20 χ2/t - 6．074 1．453 2．180 P 0．000 0．015 0．231 0．089組別 n 宮頸擴張有效率手術時間(min)術中出血量(mL)

2.2 兩組并發癥發生率比較 A組術前陰道流血發生率（服米索前列醇前陰道出血例數/每組總例數×100%）為12.24%，B組為0，A組明顯高于B組，且差異有統計學意義（P＜0.05）。A組術前出血6例，5例為稽留流產患者，其中1例稽留流產患者服用米非司酮第2天出現大量陰道流血，急診行清宮術。B組稽留流產8例，均未發生術前陰道流血，1例術后妊娠組織殘留，1周后再次清宮，B超復查恢復正常。兩組患者均未發生明顯腹痛、腹瀉、寒戰、高熱等不良反應以及子宮穿孔、嚴重人流綜合癥、宮頸裂傷等并發癥。

3 討 論

疤痕子宮成為妊娠及人流的高危因素之一。剖宮產術后子宮傷口愈合、修復可持續2年左右[2]，加之術后腹腔粘連可致子宮頸上移，宮體過度傾屈以及宮腔變形等，導致人流手術操作困難，更容易發生子宮穿孔、宮內殘留、人流綜合癥、術中大出血、反復陰道出血，甚至引起宮腔感染、宮腔粘連、繼發性不孕等并發癥。

米非司酮為孕激素受體拮抗劑，能快速阻斷孕激素與受體結合，使絨毛、蛻膜組織變性壞死，并能提高子宮對米索前列醇的敏感性、軟化宮頸和收縮子宮平滑肌，引起流產[3]。米索前列醇屬于前列素E1的類似物，具有收縮子宮平滑肌、擴張宮頸、促進妊娠物排出的作用。因此，米非司酮和米索前列醇在臨床上常用于藥物流產。但臨床報道剖宮產后藥物流產效果遠低于自然分娩后流產效果[4～5]，與子宮疤痕限制了藥流時子宮收縮和宮口擴張有關。且藥流后出血時間長，殘留妊娠組織炎性反應、機化反而增加清宮的難度。目前，終止剖宮產后尤其是1年內的早孕常采用藥物聯合人工流產的方式。人流術前3天頓服150 mg米非司酮，加術前1 h舌下含服0.4 mg米索前列醇為簡便有效、藥物不良反應少、可接受性高的用藥方法[6]。本研究A組結果顯示用藥后宮頸充分擴張、手術時間短，術中出血少、無術中并發癥發生。部分患者在用米索前列醇前開始陰道出血，本組發生6例，其中5例為稽留流產患者，1例出血量多需緊急清宮，這可能因為米非司酮服用后12 h即對孕激素受體產生抑制，影響蛻膜組織[7]，使已壞死、蛻膜組織進一步剝脫，導致出血，甚至大出血，應予以重視。

戊酸雌二醇為天然雌激素，不良反應少，能提高子宮內膜雌激素受體表達而興奮子宮平滑肌，提高對米索前列醇的敏感性，利于宮頸軟化、子宮收縮，促進蛻膜的剝脫和排出，并能修復子宮內膜和減少子宮出血與損傷。臨床上常用于稽留流產的清宮術和高危流產術后子宮內膜的修復。本研究B組術前給予戊酸雌二醇聯合米索前列醇，結果顯示宮頸擴張效果不及A組，手術時間較長，但術中出血量及并發癥發生情況與A組無顯著差異，無提前陰道出血，包括8例稽留流產。1例妊娠組織殘留者，繼續服用戊酸雌二醇，1周后再次清宮治愈。

綜上所述，剖宮產術后早孕人流術前應用米非司酮配伍米索前列醇可有效擴張宮頸，降低手術難度，從而縮短手術時間，效果較優，但會增加術前陰道出血概率，門診用藥應謹慎對待，以防止人流術前陰道大出血，危及患者生命，尤其是稽留流產患者，可考慮術前應用戊酸雌二醇。