血管性癡呆的診治研究進展

柳真裕

542800賀州市人民醫院神經內科，廣西賀州

血管性癡呆是臨床上常見的一種慢性進行性疾病，是由于血管病變導致腦損害而引起的癡呆，在所有癡呆中大約占10%～50%。血管性癡呆發病于不同類型的腦血管疾病中，可造成不同程度的腦功能障礙。國外有多種公認診斷腦血管癡呆的標準，但側重點不同，須與阿爾茨海默病鑒別，容易出現混淆。現有研究表明，血管性癡呆是可以預防的疾病，要加強診治，早期干預能夠逆轉病情。防治血管性癡呆已成為醫學研究的熱點，中醫和西醫在治療血管性癡呆方面均有一定的成果。

血管性癡呆的診斷

早期診斷血管性癡呆具有重要意義，但由于血管性癡呆發病特殊，在早期診斷中有一定難度。需要了解血管性癡呆發病的危險因素，加強預防干預。診斷血管性癡呆首先要對癡呆進行確診，然后了解患者心腦血管疾病病史[1-2]。診斷血管性癡呆，不僅要綜合臨床表現、影像學檢查，還要考慮其他綜合因素，如病史、年齡等。血管性癡呆的危險因素不僅為心腦血管疾病，往往由于患者自身危險因素，以及其他環境因素的共同作用所導致。自身因素包括遺傳、非遺傳因素[3-5]。最新發現的有微量元素、激素、高同型半胱氨酸血癥、神經免疫、感染等因素。

導致血管性癡呆最主要的因素之一是反復性腦卒中，其改變了腦組織的結構和功能。腦卒中的體積、位置和血管性癡呆有密切關系。左側大腦前、后動脈供血區發生病變，更容易損害認知功能。也有無癥狀性腦梗死，尤其是皮下白質病變。目前公認在認知損害中，額葉病變、前腦、丘腦、左側大腦半球病變有重要影響[6]。血管性癡呆與病灶的體積也有關系，體積越大，對相關腦組織越容易發生損害，如果超出代償能力，就會導致癡呆癥狀。

心腦血管疾病會導致認知功能損害，大約48%的血管性認知損害患者及55%的血管性癡呆患者有高血壓病史[7-8]。57%的血管性認知損害及76%的血管性癡呆有卒中病史。治療高血壓可以降低血管性癡呆的風險或延緩病程。皮質下動脈硬化性腦病，可導致認知功能損害，與脂質代謝異常、糖尿病、高血壓等導致的微循環障礙有關。心房纖顫是導致認知功能低下的獨立因素，心臟病是潛在的危險因素。積極治療心腦血管疾病，有利于血管性癡呆的預防。

血管性癡呆發病中年齡是一個比較重要的因素，多發于55 歲以上人群，年齡越大，發病風險越大。據統計，北美洲和歐洲的血管性癡呆比較常見，但在中國、日本、俄羅斯國家患者更多。教育作為癡呆的一個保護因素，文化程度越高，相對發病率越低。但同時也會受到其他社會經濟因素的影響，如經歷、收入、職業等。心理因素和血管性癡呆有關，有抑郁癥的患者其患癡呆的風險高于非抑郁癥者[9-10]。血管性癡呆的一個早期預兆可能是抑郁。其他因素，如吸煙、心理壓力過大、酒精濫用等，均是危險因素。近年來研究認為血管性癡呆與遺傳因素有關，60%的血管性癡呆患者，有芳香硫酸酯酶假性缺陷，可能是導致血管性癡呆的一個危險因子。ApoEε4基因水平可以預示缺血型腦血管病血脂增高。總之，血管性癡呆是多種因素共同作用的結果。

血管性癡呆的常用診斷方法有CT、MRI、灌注成像(PI)、彌散加權成像(DWI)、正電子發射體層攝影(PET)等檢查，同時近年來還出現了CT血管造影術(CTA)、多排螺旋CT、CT 灌注成像、數字減影血管造影(DSA)等技術檢查。CTA相比DSA，能夠更清楚觀察顱內動脈的整體情況，對血管的管壁、管腔均可以清楚顯示，簡單快速，并且創傷小，具有明顯的優勢。單光子發射計算機體層攝影(SPECT)主要在對腦血流灌注估測時使用。多排螺旋CT檢查，可以彌補過去CT 灌注成像的不足[11-13]。癡呆患者應用PET 腦成像廣泛，可以對大腦能量代謝的途徑和過程進行明確分析，對鑒別阿爾茨海默病和血管性癡呆有重要作用。

血管性癡呆的治療

西醫治療：目前治療血管性癡呆尚無特效藥物，臨床上多采用抗凝劑治療，如阿司匹林等，可以減輕癡呆程度，預防卒中，能夠抗血小板聚集。改善腦循環的藥物有鈣離子拮抗劑、二氫麥角堿類、罌粟堿樣作用藥物、維生素E和維生素C、煙酸類制劑。鈣離子拮抗劑有二苯烷胺類、二氫吡啶類，可以防止自由基損傷，增加腦血流量，如尼莫地平[14-16]。二氫麥角堿類，能夠阻斷α受體，改善腦細胞代謝，擴張腦血管，提高記憶力和反應性，改善血管性癡呆的癥狀。適度的功能鍛煉和康復治療，能夠促進健康。長期運動可以提高學習記憶能力，以及海馬神經元突觸的可塑性[17-18]。依據患者的具體病情，制定早期的功能訓練計劃，進行積極的康復治療，如環境記憶訓練、體能訓練、生活自理能力訓練等，鼓勵患者參與一些社交活動，有利于改善認知，控制病情的發展。

中醫治療：中藥提取成分如銀杏葉制劑、川芎嗪、葛根等，可以改善血管性癡呆癥狀。銀杏葉制劑能夠緩解腦缺血、缺氧，促進血液循環，改善記憶，延緩癡呆的發展。中藥制劑如麝香注射液、參附注射液、參芪扶正注射液等，對治療血管性癡呆均有較好的效果[19-20]。中醫針灸治療血管性癡呆有一定療效，主穴取心經、心包經、膽經、督脈、胃經、大椎、風池、百會等穴位，配穴取任脈、胃經、膽經、合谷、太沖、豐隆、足三里、神門、三陰交等穴位。針灸治療可以保護神經元結構完整，具有清除氧自由基，改善顱內血流動力學狀態，調節神經遞質等作用。

總之，血管性癡呆是多種因素作用的結果，需要綜合考慮患者的病理學和影像學特征進行診斷。針對具體情況進行治療，要多角度、多層次、多學科開展相關研究和治療。臨床應加強對血管性癡呆的預防，早期干預血管性癡呆危險因素，延緩血管性癡呆的發生和發展，減少血管性癡呆的風險，提高治療效果。