針刺治療腦梗死后假性延髓麻痹所致構音障礙的療效觀察

栗先增,顧伯林,薛建紅,周紅,周湘明

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針刺治療腦梗死后假性延髓麻痹所致構音障礙的療效觀察

栗先增,顧伯林,薛建紅,周紅,周湘明

(蘇州大學附屬第二醫院,蘇州 215004)

觀察針刺治療腦梗死后假性延髓麻痹所致構音障礙的臨床療效。將60例腦梗死后假性延髓麻痹所致構音障礙患者隨機分為治療組和對照組,每組30例。對照組采用言語康復訓練配合藥物治療,治療組在對照組基礎上采用針刺治療。觀察兩組治療前后Frenchay構音評定量表(FDA)等級、FDA評分及纖維鼻咽喉鏡檢查評分的變化情況,并比較兩組臨床療效。兩組治療后FDA等級、FDA評分及纖維鼻咽喉鏡檢查評分與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(＜0.05)。治療組治療后FDA等級、FDA評分及纖維鼻咽喉鏡檢查評分與對照組比較,差異均具有統計學意義(＜0.05)。治療組總有效率為86.7%,對照組為60.0%,兩組比較差異具有統計學意義(＜0.05)。針刺能顯著改善腦梗死后假性延髓麻痹所致構音障礙患者的言語功能。

針刺療法;構音障礙;假性延髓麻痹;腦梗死;Frenchay構音評定量表;中風后遺癥

假性延髓麻痹(pseudobulbar paralysis, PBP)是腦梗死常見并發癥之一,為雙側大腦皮質上運動神經元或皮質延髓束損害所致,而構音障礙是其主要癥狀之一,為典型的痙攣型構音障礙[1],其發病率可高達42%[2]。目前臨床研究多側重于腦梗死后肢體功能障礙、PBP后吞咽障礙以及誤吸所造成的嚴重并發癥,對構音障礙的關注尚不充分。本研究采用針刺配合言語康復訓練及藥物治療腦梗死后PBP所致構音障礙患者30例,并與單純言語康復訓練配合藥物治療30例相比較,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例腦梗死后PBP所致構音障礙患者均為2015年9月至2017年12月蘇州大學附屬第二醫院康復科住院患者,按就診順序采用查隨機數字表法將患者隨機分為治療組和對照組,每組30例。治療組中男16例,女14例;平均年齡為(62±8)歲;平均病程為(17.3±6.9)d。對照組中男17例,女13例;平均年齡為(64±7)歲;平均病程為(18.6±8.2)d。兩組性別、年齡及病程比較,差異無統計學意義(＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

符合腦血管疾病的診斷標準[3],并經CT或MRI檢查證實為腦梗死。PBP的診斷標準參照《神經病學》[4],①發音及語言障礙,咀嚼及吞咽困難,飲水嗆咳;②軟腭、咽喉肌、舌肌、咬肌或面肌運動障礙,但無舌肌肌萎縮及束顫;③病理性腦干反射陽性,如下頜反射、吸吮反射等;④咽反射存在,軟腭反射消失或極弱;⑤錐體束征(一側或雙側肢體癱瘓)或情感障礙(表情淡漠、強哭強笑);⑥腦血管病發作或反復發作史。具有①及②～⑥中任意兩項者可確診。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②年齡在75歲以下,性別不限;③意識清楚,生命體征平穩,可配合治療;④病程在3個月以內;⑤患者本人或家屬對本研究知情同意。

1.4 排除標準

①腦干梗死者;②大面積腦梗死并伴有意識障礙者;③合并有視聽障礙、完全性運動失語、感覺性失語、認知功能障礙或有精神癥狀而不能配合治療者;④有咽喉部局部病變,如甲狀腺疾患、局部感染、潰瘍等;⑤血壓在140/90 mmHg以上者;⑥伴有潰瘍及出血傾向疾病的患者;⑦有重要臟器功能衰竭或病情危重者。

1.5 中止標準

①出現嚴重不良事件而不宜繼續進行試驗者;②入組后再次發生腦血管意外者;③不愿繼續試驗者。

2 治療方法

2.1 對照組

①言語康復訓練[5],包括松弛訓練,呼吸訓練,下頜、舌、唇的訓練,語言訓練,減慢言語速度訓練,音辨別訓練等,由言語治療師一對一根據患者病情完成。每日1次,每次30 min,每周6次,治療4周后評定療效。②內科常規藥物治療,包括改善腦血循環,抗血小板,營養腦細胞,控制血壓、血糖等。

2.2 治療組

在對照組基礎上予以針刺治療。取風池(雙側)、翳明(雙側)、供血(雙側,風池穴下1.5寸,平下口唇處)、治嗆(在舌骨與甲狀軟骨上切跡之間)、吞咽(舌骨與喉結之間,正中線旁開0.5寸凹陷中)、發音(喉結下0.5寸,正中線旁開0.2寸,甲狀軟骨與環狀軟骨之間)、廉泉、外金津、外玉液。患者取坐位或半坐位,常規消毒后,用0.30 mm×50 mm毫針進行針刺,先取風池、翳明、供血,要求針尖稍向內下方刺入1～1.5寸,各穴位施以100 r/min的捻轉手法約15 s,留針30 min,其間行針3次后出針;再取廉泉、外金津、外玉液,要求向舌根方向刺入1.2～1.5寸;最后取治嗆、吞咽、發音,治嗆、吞咽用0.25 mm×25 mm毫針直刺0.3寸,發音直刺0.2寸,上述各穴均需快速捻轉行針15 s后出針,不留針。行針時如有咳嗽傾向,即刻出針,出針后壓迫針孔。每日1次,每周6次,治療4周后評定療效。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 Frenchay構音評定量表(FDA)

兩組治療前后分別采用FDA評定患者言語功能。FDA包括反射、呼吸、唇、頜、軟腭、喉、舌、言語8大項,每項分2～6個細項,共28項。每細項按嚴重程度分為a(正常)～e(嚴重損傷)5級。FDA均由同一治療小組成員(醫師、治療師)共同評定。

正常:28項中有27～28項評為a級。

輕度障礙:18～26項評為a級。

中度障礙:14～17項評為a級。

重度障礙:7～13項評為a級。

極重度障礙:0～6項評為a級。

3.1.2 纖維鼻咽喉鏡檢查[6]

應用賓得FNL-15RP3型纖維鼻咽喉內窺鏡進行檢查。構音異常情況嚴重程度根據纖維喉鏡直視下所見進行評分,聲帶閉合不全、聲帶閉合時間短暫、會厭上抬欠佳、軟腭上抬欠佳、伸舌困難、舌上下左右運動困難、上下唇閉合不全各記1分,下咽部少量分泌物記1分,中量分泌物記1.5分,大量分泌物記2分,共可得出0～9分的分級。兩組患者分別在治療前及治療后24 h內進行纖維鼻咽喉鏡檢查,由1位耳鼻喉醫師和1位康復科醫師共同完成并判定結果。

3.2 療效標準

痊愈:語言程度接近正常,FDA等級評定為正常。

顯效:FDA等級提高≥2個等級。

有效:FDA等級提高1個等級。

無效:治療前后FDA等級無變化。

3.3 統計學方法

采用SPSS19.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,采用檢驗;計數資料采用卡方檢驗;等級資料采用非參數秩和檢驗。檢驗水準為a=0.05。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后FDA等級比較

由表1可見,兩組治療前FDA等級比較,差異無統計學意義(＞0.05)。治療組治療后FDA等級與同組治療前比較,=﹣5.199,=0.000,差異有統計學意義;對照組治療后FDA等級與同組治療前比較,=﹣2.824,=0.005,差異具有統計學意義。兩組治療后FDA等級比較,=﹣2.311,=0.021,差異有統計學意義。

表1 兩組治療前后FDA等級比較 (例)

3.4.2 兩組臨床療效比較

由表2可見,治療組總有效率為86.7%,對照組為60.0%,兩組比較差異有統計學意義(＜0.05)。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

注:與對照組比較1)＜0.05

3.4.3 兩組治療前后FDA評分比較

由表3可見,兩組患者治療前FDA評分比較,差異無統計學意義(＞0.05)。兩組治療后FDA評分與同組治療前比較,差異均有統計學意義(＜0.05)。治療組治療后FDA評分與對照組比較,差異有統計學意義(＜0.05)。

表3 兩組治療前后FDA評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

3.4.4 兩組治療前后纖維鼻咽喉鏡檢查評分比較

由表4可見,兩組治療前纖維鼻咽喉鏡檢查評分比較,差異無統計學意義(＞0.05)。兩組治療后纖維鼻咽喉鏡檢查評分與同組治療前比較,差異均有統計學意義(＜0.05)。治療組治療后纖維鼻咽喉鏡檢查評分與對照組比較,差異有統計學意義(＜0.05)。

表4 兩組治療前后纖維鼻咽喉鏡檢查評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

4 討論

腦梗死后PBP所致構音障礙為典型的痙攣型構音障礙,其發生機制多為雙側大腦皮質上運動神經元或皮質延髓束損害,導致所支配的言語肌(口唇、下頜、舌、軟腭、吞咽肌)的肌張力增高,腱反射亢進,可表現為說話費力、音拖長、不自然中斷、音調音量急劇變化、鼻音過重等[7],臨床常伴有吞咽困難、飲水嗆咳、痰涎增多、強哭強笑等癥狀。

目前臨床上對構音障礙的評估手段主要以臨床功能評估為主,常用的有FDA評估法、中國康復研究中心漢語構音障礙評定法等[8],這些評估方法應用廣泛,但缺乏客觀性。目前儀器評估構音障礙的方法較多,如纖維喉鏡檢查、肌電圖檢查、喉空氣動力學檢查和鼻流量檢測等[9],但臨床尚未得到廣泛應用,各種方法信度和效度差異也較大。纖維喉鏡是目前臨床應用最廣泛的內鏡之一,該檢查可直觀地觀察到咽喉部發音器官的解剖和功能情況,并能觀察口腔內舌、軟腭、懸雍垂的活動情況,且操作簡單,臨床上應用于構音障礙的評估日益增多。

腦梗死后PBP所致構音障礙屬中醫學“舌蹇”“喑痱”范疇,其病位在腦,癥狀表現在咽、喉、舌。目前臨床對該病癥的治療尚缺乏明顯有效的方法,國內外研究多集中于言語訓練[10]、電刺激[11]、經顱磁刺激[12]、針灸以及多種手段的綜合治療[13-15]。針灸療法作為我國傳統特色的治療方法,在臨床上對該病癥的治療已有較長歷史,其中項針療法是近年來主要針對延髓麻痹的治療而發展起來的一種新型針灸方法[16]。該法根據傳統經絡理論,并結合現代神經解剖學,取穴主要以頸項部腧穴為主,并發展了一些新的腧穴。本研究所選的“供血”“吞咽”“治嗆”均為高維濱教授所創[17]。根據局部解剖,風池、供血穴下布有枕動脈、椎動脈,翳明穴下布有耳后動脈、頸內動脈和迷走神經,針刺這些腧穴可能通過改善椎-基底動脈供血而改善后循環的血供。吞咽穴深層有上咽縮肌(迷走神經支配)和莖突咽肌(舌咽神經支配);治嗆穴深部為會厭軟骨,深層有迷走神經;廉泉穴內有舌靜脈、舌下神經;外金津玉液布有舌下神經和舌神經。上述腧穴的解剖結構均為正常吞咽和發音的基礎,針刺這些穴位,可能會通過刺激舌咽、迷走神經感覺纖維進行興奮傳遞,使突觸重塑,大腦細胞進行功能重組,從而使被破壞的神經反射弧重新建立起來,使麻痹的神經功能得以恢復,不僅可以促進患者構音功能恢復,同時也能改善吞咽功能[18-19]。

本研究結果表明,治療組治療后FDA評分及纖維鼻咽喉鏡檢查評分均明顯優于對照組(均＜0.05),且治療組總有效率也顯著高于對照組(＜0.05),提示針刺治療腦梗死后PBP所致構音障礙療效顯著,能改善患者生存質量,值得深入研究。

[1] 李勝利.構音障礙的評價與治療[J].現代康復,2001,5 (12):24-26.

[2] Urban PP, Wicht S, Vukurevic G,. Dysarthria in acute ischemic stroke: lesion topography, clinicoradio- logic correlation, and etiology[J]., 2001,56 (8):1021-1027.

[3] 中華醫學會第四屆全國腦血管病學術會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,29(6): 379-380.

[4] 王維治.神經病學[M].第5版.北京:人民衛生出版社, 2004:22-24.

[5] 竇祖林.吞咽障礙評估與治療[M].北京:人民衛生出版社,2009:367-372.

[6] 強筆,田興德,汪華,等.纖維內鏡檢查在吞咽障礙評估中的應用研究[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009, 44(5):385-388.

[7] 王利賢.Wilson病構音障礙和吞咽障礙的臨床綜合評定及相關因素研究[D].廣東藥科大學,2017:7-8.

[8] 李勝利.言語治療學[M].第2版.北京:華夏出版社, 2004:77-97.

[9] 陳虹靜,胡卡明.腦卒中后構音障礙各評定方法淺析[J].湖南中醫雜志,2012,28(6):126-129.

[10] 常麗靜,熊杰.卒中后構音障礙的研究現狀[J].河北中醫,2011,33(6):945-947.

[11] 姜麗,王強,孟萍萍,等.構音障礙強化訓練改善腦卒中患者構音障礙的療效觀察[J].中華物理醫學與康復雜志,2014,36(5):367-370.

[12] 代欣,李繼來,杜繼臣.功能訓練結合發音肌電刺激治療對腦卒中后構音障礙的干預效應[J].中華臨床醫師雜志(電子版),2012,6(1):187-188.

[13] Kwon YG, Do KH1, Park SJ,. Effect of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation on Patients With Dysarthria After Subacute Stroke[J]., 2015,39(5):793-799.

[14] 叢文杰,杜忠衡,胡歡,等.不同針刺方法治療缺血性腦卒中后構音障礙的療效對比研究[J].上海針灸雜志, 2016,35(11):1269-1272.

[15] 董寶杰.醒腦通絡法治療腦卒中后痙攣型構音障礙60例的療效觀察[J].北京中醫藥,2011,30(1):48-49.

[16] 陳立早,湯守珍.針刺并高壓氧治療腦卒中后痙攣型構音障礙28例[J].上海針灸雜志,2010,29(1):50-51.

[17] 楚佳梅,劉小平,陳飛宇,等.“高氏項針”對腦卒中后假性延髓麻痹患者吞咽功能及生活質量的影響:隨機對照研究[J].中國針灸,2017,37(7):691-695.

[18] 高維濱.神經病針灸新療法[M].北京:人民衛生出版社, 2002:147-155.

[19] 周湘明,栗先增,顧伯林.項針配合康復訓練治療腦卒中后吞咽障礙臨床研究[J].中國針灸,2013,33(7): 587-590.

Observation on the Efficacy of Acupuncture in Treating Dysarthria Induced by Pseudobulbar Palsy After Cerebral Infarction

-,-,-,,-.

,215004,

To observe the clinical efficacy of acupuncture in treating dysarthria induced by pseudobulbar palsy after cerebral infarction.Sixty patients with dysarthria induced by pseudobulbar palsy after cerebral infarction were randomized into treatment and control groups, with 30 cases in each group. The control group was intervened by speech rehabilitation plus medication, while the treatment group was additionally given acupuncture. Frenchay Dysarthria Assessment (FDA) rating, FDA score and fiberoptic nasopharyngoscopy score in the two groups were observed before and at the end of the treatment, and the clinical efficacies of the two groups were compared.The FDA rating, FDA score and fiberoptic nasopharyngoscopy score all showed a significant change after the treatment in the two groups (＜0.05). After the treatment, the FDA rating, FDA score and fiberoptic nasopharyngoscopy score in the treatment group were significantly different from those in the control group (＜0.05). The total efficacy rate was 86.7% in the treatment group and 60.0% in the control group, and there was a statistically significant difference between the two groups (＜0.05).Acupuncture can significantly improve speech function in the patients with dysarthria induced by pseudobulbar palsy after cerebral infarction.

Acupuncture therapy; Dysarthria; Pseudobulbar palsy; Cerebral infarction; Frenchay Dysarthria Assessment; Post-stroke sequelae

1005-0957(2019)13-0012-04

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.13.0012

江蘇省蘇州市科技發展計劃(SYSD2015153)

栗先增(1982—),男,主治醫師,碩士生,Email:lxz828@163.com

2018-09-03