一例擴張型心肌病發生冠脈動脈栓塞致心肌梗死患者的護理

牛東東 張學萍 沈瑩

【關鍵詞】擴張性心肌病;冠狀動脈栓塞;繼發性心肌梗死;護理

【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2019.26..02

擴張性心肌病（Dilated cardiomyopathy，DCM）屬于一種雙心室擴大或者左心室擴大，且心肌收縮功能下降的心肌病，其致病因素較多，是原發性心肌病中的常見病。主要臨床表現為心率失常、心臟擴大以及血栓栓塞等，嚴重可使患者出現心力衰竭，甚至猝死[1]。冠狀動脈栓塞是指各種來源的栓子隨血液經過冠狀竇口進入冠狀動脈，造成冠狀動脈阻塞，局部血流中斷導致相應心肌缺血壞死，屬于繼發性心肌梗死。栓子來源包括：人工瓣膜置換術后、感染性心內膜炎、心臟瓣膜病、房顫高凝狀態等[2]，栓子的性質可分為血栓、鈣質、贅生物、腫瘤等[3]。冠狀動脈栓塞是導致急性心肌梗死的罕見原因，文獻較少報道。血栓抽吸可以有效減少冠狀動脈內血栓負荷，改善心肌再灌注。2018年12月江蘇省徐州市中心醫院救治了1例擴張型心肌病因左心室附壁血栓脫落至冠脈栓塞而引起急性心肌梗死的年輕患者，病情兇險，發生惡性心律失常及心臟破裂、猝死的風險高，治療護理難度較大，通過醫護人員共同合作，現場急救，急診血栓抽吸及對癥治療和精心護理，患者臨床癥狀緩解，病情得到有效控制?，F將護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者陶某，男性，33歲，因“反復胸悶憋喘2年，加重1月”于2018-12-01入院。患者于2年前無明顯誘因下出現胸悶憋喘，癥狀反復出現，活動后加重，夜間睡眠不可平臥，曾反復多次在我院住院治療。近1月來，上述癥狀加重，并伴有下肢水腫，為求進一步診治入院。入院診斷：擴張型心肌病心功能IV級（NYHA分級）。護理查體：T：36.5℃，P：102次/分，R：21次/分，BP：110/70 mmHg，神志清楚，精神差，鞏膜及皮膚黃染，雙肺呼吸音粗，肺底可聞及少量濕羅音。頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽性，心界擴大，端坐呼吸，雙下肢中度水腫。護理評估患者壓瘡評分15分，跌倒/墜床評分8分，自理能力評分60分，深靜脈血栓評分8分。入院后完善各項常規檢查，床邊心電圖示竇性心動過速，電軸左偏。X線示：心影增大，心胸比64%，左側少量胸腔積液?；颊咭蚍磸妥≡壕芙^做心臟彩超，既往彩超：EF：22%，LA內徑：58 mm，LV舒張末內徑：86 mm，心功能不全、全心增大。二尖瓣中度反流，既往冠脈CTA示正常冠脈影像。化驗室檢查示肌鈣蛋白定量0.14 ng/ml。B型鈉尿肽（BNP）測定BNP 2840 pg/ml，D-二聚體2.41 mg/L，谷丙轉氨酶（ALT）ALT 196.0 U/L，谷草轉氨酶（AST）AST 86.0 U/L，纖維蛋白（原）降解產物（FDP）10.30 mg/l，凝血酶原時間（PT）PT15.5sec，活化部分凝血活酶時間（APTT）APTT40.2sec。入院第六天19：45患者晚飯后在病區走廊散步時突發胸悶、胸痛，伴出汗，急查心電圖提示前壁ST段弓背上抬，肌鈣蛋白定量0.23 ng/ml，肌紅蛋白定量140.31 ng/ml，明確診斷為急性前壁心肌梗死。醫囑予病危，協助平臥，吸氧，心電監護，測量生命體征，遵醫囑用藥及完善各項術前準備，于20：10入導管室經由右橈動脈行冠狀動脈造影術，冠狀動脈造影結果示：LAD中段完全閉塞，RCA及LCX未見明顯狹窄，應用抽吸導管反復抽吸出多個條狀和不成形新鮮血栓，復查造影示無殘余狹窄及內膜撕裂，內皮光滑，遠端血流TIMI 3級。術畢21：20轉入CCU監護治療，入CCU后15分鐘發生一過性再灌注心律失常。術后第二日床邊心臟彩超示：前壁、室間隔心肌梗塞，左房室增大，LV室間隔及前壁室壁運動減弱，心尖部37*15低回聲提示心尖部血栓形成，二尖瓣三尖瓣少量返流。LA53mm，LV78mm，EF：28%。術后第3日轉回普通病房，繼續予以抗凝，穩斑，營養心肌對癥治療，病情穩定，術后7天心臟MRI未再見左室血栓，于12月15日好轉出院。

2 護 理

2.1 心源性呼吸困難與水腫的護理

患者入院時心功能IV級，端坐呼吸，雙下肢中度水腫，頸靜脈充盈，尿量明顯減少，全心擴大，EF僅為28%?；颊呷朐撼跗冢俗P位，協助胸前放置床上小桌，背部膝下墊軟枕以增加舒適度。待患者心功能改善，能夠高枕臥位時，協助抬高下肢，以利于靜脈回流，增加回心血量。根據心功能指導患者逐漸增加活動量并注意監測活動過程中患者有無胸前區不適，呼吸困難，疲乏不適等表現，發現異常，立即停止活動，原地休息，匯報醫生，協助處理。按照2014年中國心力衰竭指南要求，綜合病情考慮，入院初期嚴格控制其每天入液量在1500 mL以內，合理估算每日飲水量及食物含水量。病室放置體重秤，協助患者每日規范測量體重并準確記錄，以判斷病情進展及療效。做好患者飲食指導，防止發生低血容量、低血鉀和低血鈉等。入院4天患者胸悶憋喘癥狀明顯減輕，下肢水腫明顯消退。

2.2 急救護理

該患者住院過程中并發冠狀動脈栓塞發生急性心肌梗死，病情極為兇險，隨時會發生生命危險，做好患者的急救護理是我護理的難點。入院第六天19：45患者在病區走廊內突然發作胸悶、胸痛，P110次/分，R25次/分，BP90/60mmHg，疼痛評分5分，醫護人員快速反應，分工合作，密切配合搶救。立即協助患者就地平臥，醫生急查18導心電圖，兩護士協助推入病室后，床邊備齊除顫儀及搶救車，置患者平臥位，給予鼻導管氧氣吸入3L/分。心電監護，黏貼電極片時注意避開除顫部位，正確設置報警閾值。為便于手術，靜脈穿刺時注意避開右側橈動脈位置，使用留置針并妥善固定并急查心梗三項。立即遵醫囑靜脈注射嗎啡3 mg，5分鐘后再次復查心電圖，動態評估心電圖變化，傾聽患者主訴，評估胸悶胸痛性質、部位。同時，立即啟動院內心肌梗死綠色通道流程，一鍵啟動導管室，盡快完善術前用藥及知情同意，在整個轉運過程中，全面評估患者病情，從轉運物品、路線、人員等方面做好合理安排，爭取在最短時間內將患者轉運至導管室，最大限度地挽救瀕死心肌。20：10分患者生命體征平穩，P96次/分，R22次/分，BP95/60mmHg，疼痛評分2分，情緒穩定，順利轉運至導管室并做好相關病情交接，從發病到轉運至導管室僅用25 min完成。

2.3 嚴密的病情監測

由血栓脫落導致冠狀動脈栓塞引發的繼發型心肌梗死臨床并不常見，且患者處于心力衰竭失代償期，任一病情變化都會引起各種并發癥的發生，進行嚴密的病情監測及處理是確?；颊呔戎纬晒Φ年P鍵。

2.3.1 心血管事件監測

急性心肌梗死發病2周內，最易產生心臟破裂、心功能不全及惡性心律失常等不良心血管事件，需嚴密監測，患者術后轉入CCU，床邊備齊搶救物品、藥品及除顫儀，氧氣吸入3 L/min，持續予心電監護，嚴密監測患者心電波形、心率、血壓，血氧，呼吸等變化，同時觀察患者神志，及時聽取患者主訴?；颊呷隒CU后15分鐘心電監護出現再灌注心律失常，表現為加速性室性心動過速，責任護士及時識別并立即匯報醫生，專人守護，嚴密觀察心率、心律及血壓變化，傾聽患者主訴，約20秒后患者竇性心律自行恢復，其后未再出現惡性心律失常。

2.3.2 動脈系統栓塞的監測

該患者左室內附壁血栓脫落導致冠脈動脈栓塞，術后第二日復查彩超仍殘存附壁血栓，因此血栓脫落再次引發體循環動脈栓塞的風險仍然存在。我們在嚴密監測患者生命體征及心電監測的同時，高度警惕了有無其他體循環系統栓塞的表現和征象，密切關注患者的意識及四肢活動能力異常、瞳孔大小、對光反射改變等神經系統體征;有無腰部疼痛、血尿、尿量減少等腎動脈栓塞表現;有無腹部疼痛、腹肌緊張、血便等腸系膜動脈栓塞表現;有無下肢疼痛、顏色蒼白、青紫、足背動脈搏動消失等下肢動脈栓塞等表現，觀察血液有無高凝狀態，如采血時血液迅速凝固，應警惕，同時觀察有無相應的內臟栓塞的癥狀，通過嚴密監測與強化抗凝治療，患者住院期間無其他系統栓塞發生，術后一周復查心臟核磁未再見左室血栓，抗凝效果滿意。

2.4 用藥護理

該患者在應用血栓抽吸導管成功將栓子取出后，應用低分子肝素作為橋接抗凝，而后應用華法林進行長期抗凝治療，以降低再次發生栓塞事件的風險。在患者住院使用華法林期間，將口服華法林溫馨提示牌放在患者床頭處，利用華法林尺形象指導患者規范嚴格監測INR值，根據指標遵醫囑調整用藥，反復向其介紹口服華法林的重要性和服藥方法，指導固定時間服藥，每日16：00服藥，30分鐘后再服用其他藥物。指導患者抗凝治療期間做好自我防護，積極預防出血，拔除輸液后，延遲按壓5到10分鐘。提醒走路輕緩，避免跌到，碰撞，刷牙時選擇軟毛刷，禁用指甲摳挖鼻孔?；颊咦≡浩陂g能夠按照指導規范服藥并掌握自我管理要求。

3 護理體會

臨床上血栓栓塞冠狀動脈致急性心肌梗死非常罕見， 可能會發生在特定人群的某種狀態下，病死率較高，預后較差。此例擴張型心肌病患者由于血栓脫落并發急性心肌梗死，病情兇險，發生惡性心律失常及心臟破裂、猝死的風險較高，護理人員反應迅速，判斷準確，在急救護理中充分發揮了綠色通道的作用，全力挽救患者瀕死的心肌。嚴密的病情監測過程中，應用了評判性思維方法，不疏忽任何病情變化的細節，使患者轉危為安。在護理本例患者過程中，也有值得反思的環節。患者多次住院，每次均進行相應的健康教育，但患者遵醫行為仍欠佳，拒絕行常規心臟彩超檢查而錯失了提前發現左心室血栓及時抗凝的機會，也提醒我們在臨床工作中對遵醫行為仍欠佳患者的輔助檢查要多加關注，不依從時要做好全方位的溝通，使其能與醫護，護護緊密配合，順利完成治療護理工作。

參考文獻

[1] 遇 昕，曹家銘，潘麗歆，等.擴張型心肌病合并心力衰竭中優質護理的應用[J].中國衛生標準管理，2016，7（13）：195-197.

[2] 胡章樂，王曉晨.冠狀動脈栓塞[J].臨床與病理雜志，2014，34（2）：216-221.

[3] 霍仙娜.急性心肌梗死溶栓治療發生再灌注心律失常相關護理指標的研究[J].中國臨床護理，2016，8（1）：12-14.

本文編輯：吳 衛