基于層次分析法對冠心病痰瘀互結證辨證依據重要性評估探討*

謝 蓉 ，連新福 ，周 旋 ，王 彬 ，方 格 ，任 琦 ，何美瑩 ，李先濤

（1．廣東省中醫院珠海醫院神經內科，珠海 519015；2．廣州中醫藥大學基礎醫學院，廣州 510006）

辨證論治是中醫的特色與優勢，是建立在整體觀念上的個體化診療技術[1]，臨床應用中只有正確地認識“證”，才能有效深入地認識疾病，抓住疾病本質，有針對性地指導臨床對疾病的診治。但臨床上疾病的表現復雜且多變，而中醫學在借助四診信息來辨證的過程中往往過于關注四診信息的定性評價，缺乏量化的依據，這給準確的識別“證”帶來了一定的困難，導致臨床療效的欠佳。筆者以位居中國居民死因首位的心血管疾病（冠心病）[2]和該病的最常見證候之一（痰瘀互結證）[3-4]為范例，探索基于層次分析法研究證候辨證依據的權重，為研究冠心病痰瘀互結證宏觀診斷標準提供參考。

1 研究方法

1.1 確定問卷條目 基于前期文獻[3]以及德爾菲法問卷調查結果，并結合臨床經驗，擬定冠心病痰瘀互結證四診條目共12項，臨床癥狀：胸悶胸痛、唇青紫、體胖、肢體困重、面色晦暗、口黏；舌象：舌質紫暗、苔膩、舌下絡脈青紫、舌有瘀斑瘀點；脈象：脈弦滑和脈弦澀。

1.2 選擇專家 選擇專家兼顧了地域廣泛性和權威性原則。共邀請了來自北京、甘肅、廣東、遼寧、福建、湖南、山東、天津、江蘇、河北、浙江、陜西、上海、河南、香港15個地區57家單位共81名臨床一線專家參與問卷咨詢，這些專家絕大部分擁有20年以上的心血管疾病臨床與科研工作經驗。

1.3 層次分析模型構建 臨床癥狀、舌象、脈象3個部分組成中醫證候，結合前期文獻的整理得出冠心病痰瘀互結證的具體四診條目，構建冠心病痰瘀互結證辨證依據的層次分析模型。

1.4 專家咨詢問卷及判斷矩陣 根據循證醫學文獻系統評價結論，冠心病痰瘀互結證德爾菲法專家咨詢問卷結果，按照層次分析法模型構建方法，擬定“冠心病痰瘀互結證層次分析法專家咨詢問卷及判斷矩陣”。

1.5 層次分析法問卷操作說明 層次分析法的實現過程通常是將評價指標兩兩構造成判斷矩陣，請專家根據一定的判斷標準，對每一層各指標所對應的上一級指標的重要性進行兩兩比較并賦值，計算各指標的權重，由此得到各評價指標的權重值。

1.5.1 確定層次 冠心病痰瘀互結證辨證指標包括兩個層級，第一層為臨床癥狀、舌象和脈象3個一級指標，評價他們對冠心病痰瘀互結證診斷的權重貢獻；第二層為二級指標，評價二級指標如胸悶、胸痛等對臨床癥狀的權重貢獻，二級指標舌質紫暗、苔膩等對舌象的權重貢獻，二級指標如弦滑脈等脈象的權重貢獻。

1.5.2 賦值 專家根據評分標準對一級指標、各項一級指標下的二級指標的重要性進行兩兩比較并賦值，采用阿拉伯數字 1、3、5、7、9 進行重要程度賦值（其中 1表示兩者同等重要，3、5、7、9表示一個指標比另一個指標重要，并且重要程度逐漸遞增）。

1.6 層次分析法權重系數計算 為避免問卷產生缺失數據，課題組采用現場問卷的方法，應用北京東聯國盛科技有限公司OCahp的層次分析法軟件。對不滿足一致性檢驗問卷數據的處理，軟件采用最小方向改變和最大方向改進的方法進行自動處理；對滿足一致性檢驗的數據，采用專家群決策的處理方式，總權重取專家對相同條目的權重之和的算術平均數。由于第一輪咨詢是試問卷，參與的專家只有3位，目的是初步判斷問卷的可行性，如操作難度、咨詢時間長短等，為正式問卷提供參考，故這3份問卷的數據只有在計算總權重時才納入。

2 研究結果

2.1 專家情況 分別記錄參與咨詢的每位專家的基本信息，如性別、年齡、職稱等，結果表明參與問卷咨詢專家的男女比例、年齡和職稱分布相對合理。見表1。

2.2 咨詢專家意見的一致性分析 在第一輪試問卷咨詢的基礎上，對第二輪、第三輪正式層次分析法專家意見的一致性進行分析，結果表明兩輪咨詢專家對于冠心病痰瘀互結證辨證依據的權重意見趨于一致。見表2。

表1 專家基本信息Tab.1 Basic messages of experts

表2 專家意見的一致性分析Tab.2 Correspondence analysis of expert opinion

2.3 權重系數的確定 通過對問卷數據的整理分析，采用專家群決策的計算方法，分別計算一級指標和二級指標的第二輪和第三輪正式咨詢結果的權重，具體結果見表3、表4。結果表明在冠心病痰瘀互結證的證候診斷過程中，專家認為臨床癥狀所占權重最高。兩輪專家對于冠心病痰瘀互結證辨證依據的權重意見基本趨于一致。

表3 一級指標之間判斷矩陣第二、三輪權重及其排序Tab.3 Weighting and sorting of judgment matrix in primary indicators between the second and third rounds

表4 二級指標之間判斷矩陣第二、三輪專家權重比較Tab.4 Weighting and sorting of judgment matrix in secondary indicators between the second and third rounds

2.4 冠心病痰瘀互結證四診信息權重統計分析結果 經過3輪問卷，并經層次分析法專家群決策，計算出冠心病痰瘀互結證辨證依據一級指標以及二級指標的權重系數。見圖1。從冠心病痰瘀互結證一級指標排序權重的結果來看，專家認為：臨床癥狀＞舌象＞脈象，臨床癥狀和舌象的權重在量化指標中貢獻較大，而脈象的權重在診斷冠心病痰瘀互結證上的貢獻稍小。冠心病痰瘀互結證臨床癥狀權重排序：胸悶胸痛＞體胖＞唇青紫＞面色晦暗＞口黏＞肢體困重，見表5。冠心病痰瘀互結證舌象權重排序：舌質紫暗＞苔膩＞舌有瘀斑瘀點＞舌下絡脈青紫，見表6。冠心病痰瘀互結證脈象排序權重：脈弦滑（0．561 5）＞脈弦澀（0．438 5）。冠心病四診信息（12 個指標）排序權重：胸悶胸痛＞舌質紫暗＞苔膩＞舌有瘀斑瘀點＞脈弦滑＞舌下絡脈青紫＞脈弦澀＞體胖＞唇青紫＞面色晦暗＞口黏＞肢體困重，見表7。

圖1 冠心病痰瘀互結證專家群決策權重Fig.1 Weighting in intermingled phlegm-blood stasis syndrome in coronary heart disease in group decisionmaking by expert

表5 冠心病痰瘀互結證二級指標權重排序（臨床癥狀）Tab.5 Weighting of secondary indicators on intermingled phlegm-blood stasis syndrome in coronary heart disease（clinical symptoms）

表6 冠心病痰瘀互結證二級指標權重排序（舌象）Tab.6 Weighting of secondary indicators on intermingled phlegm-blood stasis syndrome in coronary heart disease（manifestations of tongue）

表7 冠心病痰瘀互結證專家群決策四診信息權重排序Tab.7 Weighting ranking of four diagnostic message on intermingled phlegm-blood stasis syndrome in coronary heart disease in group decision-making by experts

3 討論

近年來，中醫學諸多領域也引入了層次分析法研究，如中醫疾病病因及危險因素調查[5]、中醫證候宏觀診斷標準及其方法學研究[6]、中醫方藥量化研究[7-8]、中醫證候療效評價研究[9]、中醫臨床指南病證結合質量評價方法學探索等[10]，這在一定程度上推動了中醫的規范化和客觀化。

本課題組為研究冠心病痰瘀互結證辨證依據，邀請了全國各地區具備20年以上工作經驗且長期從事心血管疾病的中醫臨床專家，采用現場填寫問卷的方法進行研究。通過層次分析法分析專家對冠心病痰瘀互結證同一層次各大要素重要程度的兩兩比較，得出其權重系數。一級指標的權重排序為：臨床癥狀＞舌象＞脈象，由此可以初步發現臨床癥狀對冠心病痰瘀互結證的診斷貢獻最大，可作為首要參考因素。其次是舌象，脈象所占的權重偏小；冠心病臨床癥狀辨證的權重系數排序依次為：胸悶胸痛＞體胖＞唇青紫＞面色晦暗＞口黏＞肢體困重，由此可初步判斷，胸痛胸悶對于冠心病痰瘀互結證的診斷尤為重要，可作為臨床癥狀的首要辨證要素；體胖、唇青紫、面色晦暗、口黏、肢體困重可作為次重要參考要素。冠心病痰瘀互結證舌象辨證，舌質紫暗＞苔膩＞舌有瘀斑瘀點＞舌下絡脈青紫，由此可知，舌質紫暗、苔膩可作為舌象辨證的重要辨證要素；舌有瘀斑瘀點、舌下絡脈青紫可作為輔助參考要素。冠心病痰瘀互結證脈象辨證，脈弦滑＞脈弦澀，由此可知脈弦滑可作為脈象辨證的首要參考要素；脈弦澀可作為次重要要素。二級指標的權重排序由高到低依次為：胸悶胸痛＞舌質紫暗＞苔膩＞舌有瘀斑瘀點＞脈弦滑＞舌下絡脈青紫＞脈弦澀＞體胖＞唇青紫＞面色晦暗＞口黏＞肢體困重，該結果得出了冠心病痰瘀互結證各大癥狀對于該病證診斷的貢獻程度，具有一定的臨床意義。本研究通過專家咨詢問卷獲得專家對于冠心病痰瘀互結證辨證依據的意見，并采用層次分析專家群決策的方法計算四診條目權重，使研究得到的各級指標的權重相比單純專家經驗集成更嚴謹，更科學。其研究結論可為其他證候量化研究提供參考依據。