病位病性辨證結(jié)合三伏灸貼治療支氣管哮喘的臨床研究*

劉亞祥，劉巨旗，毛 婭

（1．鳳翔縣醫(yī)院中醫(yī)科，寶雞 721400；2．延安市延長(zhǎng)縣南河溝衛(wèi)生院藥劑科，延安 717105；3．安康市中醫(yī)醫(yī)院呼吸內(nèi)科，安康 725000）

支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥和可變性呼氣流量限制為特征的氣道高反應(yīng)性疾病[1-2]。隨著工業(yè)化污染、生活方式、人群體質(zhì)變化，該病的發(fā)病率逐年增高，且呈年輕化趨勢(shì)，嚴(yán)重影響人們的生存質(zhì)量，給社會(huì)和家庭帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)，因此廣受臨床關(guān)注[3]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在急性期給予抑制氣道炎癥、解除氣流受限、改善低氧血癥能夠明顯緩解癥狀，控制哮喘發(fā)病，但對(duì)非急性期的治療長(zhǎng)期使用激素不良反應(yīng)大，且費(fèi)用昂貴。研究證實(shí)[4]，中醫(yī)內(nèi)外結(jié)合治療支氣管哮喘具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。冬病夏治三伏灸貼作為一種外治“發(fā)泡療法”，具有操作簡(jiǎn)便、適應(yīng)癥廣等特點(diǎn)，目前作為“治未病”思想達(dá)到“未病先防、既病防變”的目的[5]。病位病性辨證是筆者遵循劉寶厚教授[6]創(chuàng)立的“病位病性辨證”法，臨證時(shí)先定病位，后定病性，能提高辨證的準(zhǔn)確性、規(guī)范性和可重復(fù)性。本研究通過(guò)觀察病位病性辨證配合三伏灸貼治療支氣管哮喘的臨床療效，深入探討病位病性辨證配合三伏灸貼對(duì)支氣管哮喘的重要性及意義，為今后臨床進(jìn)一步推廣提供基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所選180例支氣管哮喘患者均為2015年1月—2017年1月在鳳翔縣醫(yī)院內(nèi)科門診就診患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法把180例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各90例，研究中因病情惡化脫落9例，脫落率為5．0%，最終完成171例患者，治療組87例，對(duì)照組84例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見(jiàn)表 1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：201410-015）。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between two groups

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《支氣管哮喘防治指南》[7]制定。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中哮病外寒內(nèi)飲證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）輕度或中度或重度持續(xù)患者。3）年齡18～54歲，男女不限。4）自愿簽署知情同意書(shū)患者。5）同意按照本次研究要求執(zhí)行者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并其他慢性胸肺病變、腦血管、血液系統(tǒng)及肝腎疾病、精神病患者。2）對(duì)已知藥物成分過(guò)敏或者耐受者。3）伴有急性呼吸道感染、結(jié)核病患者或免疫系統(tǒng)疾病的患者。4）近1個(gè)月內(nèi)參加過(guò)其他藥物臨床試驗(yàn)的患者。5）妊娠或哺乳期婦女。

1.5 治療方法 2組一般治療均參考2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)支氣管哮喘防治指南》[7]中治療原則，2組均治療1個(gè)三伏周期。

1.5.1 對(duì)照組 給予沙美特羅替卡松粉吸入劑（葛蘭素史克制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：YJ0138，規(guī)格：每吸含50 μg沙美特羅及100 μg丙酸氟替卡松），每次1吸，每日2次，有感染征象則選用合適的抗生素治療。

1.5.2 治療組

1.5.2.1 三伏灸貼 1）藥物組成：由白芥子、甘遂、細(xì)辛、延胡索、防風(fēng)、白芷、炙麻黃按 2．1∶1．2∶1．5∶3∶1∶1∶1．5比例研末姜汁調(diào)，貼敷于肺俞（雙側(cè)）、膈俞（雙側(cè)）、定喘（雙側(cè)）、腎俞（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）、大椎、天突、膻中。2）貼敷時(shí)間：農(nóng)歷“三伏”頭伏、二伏、三伏的第1天各貼1次，共3次，每次貼敷2～6 h（依據(jù)患者耐受程度調(diào)整），不敏感者可適當(dāng)延長(zhǎng)，但不宜超過(guò)12 h。

1.5.2.2 病位病性辨證 小青龍湯加味方藥組成：麻黃 12 g，桂枝 15 g，白僵蠶 15 g，地龍 15 g，白芍15g，細(xì)辛 6g，甘草 6g，干姜 6g，五味子 6g，半夏 9g，柴胡15g，黃芩10g，每日1劑，早晚各200mL溫服。

1.6 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 觀察指標(biāo)

1.6.1.1 中醫(yī)癥狀指標(biāo) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中“哮病癥狀分級(jí)量化表”制定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。將喘息、咳嗽、哮鳴音、胸膈滿悶等主要癥狀按照無(wú)（0分）、輕（1分）、中（3分）、重（5分）分為4個(gè)級(jí)別，比較哮喘患者治療前后積分變化。

1.6.1.2 生存質(zhì)量 參考《成人哮喘生存質(zhì)量評(píng)分表》[9]。包括活動(dòng)受限、哮喘癥狀、心理功能狀況、對(duì)刺激原的反應(yīng)及對(duì)自我健康的關(guān)心5個(gè)維度，分為7個(gè)等級(jí)，1分最差，7分最好，分值越高則說(shuō)明生存質(zhì)量越好。

1.6.1.3 肺功能 肺功能測(cè)定所有受試者治療前以及每年貼敷結(jié)束后分別測(cè)定肺功能 [第1秒用力呼吸容積（FEV1），F(xiàn)EV1/用力肺活量（FVC），最大呼氣容量（PEF）]。

1.6.1.4 炎性指標(biāo) 分別于治療前后對(duì)171例患者采集其清晨空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心10 min，用移液器吸取上層血清，-80℃保存?zhèn)溆谩２捎秒p抗酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法檢測(cè)白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、血清免疫球蛋白（IgE）以及血清干擾素-γ（IFN-γ）水平，試劑盒由上海常斤生物科技有限公司提供，批號(hào)均為20150315。以上操作均由專業(yè)工作人員按試劑盒說(shuō)明書(shū)嚴(yán)格執(zhí)行，并實(shí)時(shí)記錄檢測(cè)數(shù)據(jù)。

1.6.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中療效標(biāo)準(zhǔn)，總有效率＝（痊愈＋顯效＋有效）/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且方差齊時(shí)采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用校正t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比或率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 與本組治療前比較，兩組患者治療后在喘息、咳嗽、哮鳴音、胸膈滿悶方面均降低（P＜0．05）；治療后治療組在喘息、咳嗽、哮鳴音、胸膈滿悶方面均低于對(duì)照組（P＜0．05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（Tab.2 Comparison of TCM syndrome scores before and after treatment between two groups（

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（Tab.2 Comparison of TCM syndrome scores before and after treatment between two groups（

注：與本組治療前比較，*P＜0．05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0．05。

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2.2 兩組治療前后生存質(zhì)量評(píng)分比較 與本組治療前比較，兩組患者治療后在活動(dòng)受限、哮喘癥狀、心理功能狀況、對(duì)刺激原的反應(yīng)及對(duì)自我健康的關(guān)心方面均降低（P＜0．05）；治療后治療組在活動(dòng)受限、哮喘癥狀及對(duì)自我健康的關(guān)心方面均低于對(duì)照組（P＜0．05），在心理功能狀況、對(duì)刺激原的反應(yīng)方面，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見(jiàn)表 3。

2.3 兩組治療前后肺功能評(píng)分比較 與本組治療前比較，兩組患者治療后肺功能均改善（P＜0．05）；治療后治療組在FEV1、FEV1/FVC、PEF均高于對(duì)照組（P＜0．05），見(jiàn)表 4。

2.4 兩組治療前后血清炎性指標(biāo)表達(dá)比較 與本組治療前比較，兩組患者治療后IL-4、TNF-α、IgE均降低（P＜0．05），INF-γ 升高（P＜0．05）；治療后治療組在 IL-4、TNF-α、IgE 低于對(duì)照組 （P＜0．05），在INF-γ表達(dá)方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見(jiàn)表5。

表3 兩組治療前后生存質(zhì)量評(píng)分比較Tab.3Comparison of quality of life score between two groups before and after treatmen（t分

表3 兩組治療前后生存質(zhì)量評(píng)分比較Tab.3Comparison of quality of life score between two groups before and after treatmen（t分

注：與本組治療前比較，*P＜0．05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0．05。

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表4 兩組患者治療前后肺功能評(píng)分比較（Tab.4 Comparison of lung function scores between two groups of patients before and after treatmen（t分

表4 兩組患者治療前后肺功能評(píng)分比較（Tab.4 Comparison of lung function scores between two groups of patients before and after treatmen（t分

注：與本組治療前比較，*P＜0．05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0．05。

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表5 兩組治療前后血清炎性指標(biāo)表達(dá)比較（Tab.5 Comparison of the expression of serum inflammatory markers between two groups before and after treatment（

表5 兩組治療前后血清炎性指標(biāo)表達(dá)比較（Tab.5 Comparison of the expression of serum inflammatory markers between two groups before and after treatment（

注：與本組治療前比較，*P＜0．05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0．05。

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2.5 兩組治療后臨床療效比較 治療組總有效率為93．1%，對(duì)照組為84．5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見(jiàn)表 6。

表6 兩組臨床療效比較Tab.6 Comparison of clinical efficacy between two groups 例（%）

3 討論

支氣管哮喘被認(rèn)為是現(xiàn)階段對(duì)公共健康具有重大威脅的慢性肺部疾病[10]，也是引起全球慢性病發(fā)病和死亡的主要誘因[11]。研究證實(shí)，慢性氣道炎癥是導(dǎo)致支氣管哮喘發(fā)作的主要因素之一[12]。因此，減輕支氣管哮喘患者的臨床癥狀和改善支氣管哮喘患者的炎癥反應(yīng)是治療支氣管哮喘的核心問(wèn)題[13]。糖皮質(zhì)激素在抑制炎癥反應(yīng)、改善通氣方面優(yōu)勢(shì)突出，但糖皮質(zhì)激素的劑量很難控制，應(yīng)用低劑量的糖皮質(zhì)激素不能達(dá)到控制支氣管哮喘的目的，而應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素隨之而來(lái)的是嚴(yán)重的不良反應(yīng)，且隨著病情進(jìn)行性進(jìn)展，長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素，后期嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[14-15]。因此，探索一種有效、可靠、安全的治療措施迫在眉睫。

早在《醫(yī)學(xué)源流論》曰：“湯藥不足盡病，用膏帖之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入腠理，通經(jīng)貫絡(luò)，或提而出之，或攻而散之，較服藥尤為有力。”因此外治法冬病夏治三伏貼是基于中醫(yī)學(xué)“天人合一”的整體觀和“未病先防”的疾病預(yù)防觀，在運(yùn)用五行生克制化和經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)等治法相結(jié)合，通過(guò)藥物、穴位、刺激量在夏季陽(yáng)氣旺盛之時(shí)，藥物的經(jīng)皮吸收刺激局部經(jīng)絡(luò)穴位，激發(fā)人體正氣從而起到對(duì)冬季易發(fā)疾病的防治作用[16-17]。本研究中所選中藥白芥子利氣豁痰，溫肺散寒，朱丹溪言：“皮里膜外，非白芥子莫能達(dá)。”細(xì)辛祛風(fēng)散寒，溫肺化飲。甘遂味苦氣寒，苦性泄，寒勝熱，直達(dá)水熱所結(jié)之處，有驅(qū)逐水飲、散結(jié)消腫之功，乃泄水之圣藥。延胡索活血行氣，宣通肺氣，肺氣調(diào)暢則咳喘自平；防風(fēng)解表祛風(fēng)，勝濕止痛，通治一切風(fēng)邪。白芷祛風(fēng)，燥濕，消腫，止痛。炙麻黃發(fā)汗散寒而解，又可散風(fēng)透疹。生姜溫中發(fā)汗，解表止咳。綜上，冬病夏治穴位敷貼法可通過(guò)激發(fā)陽(yáng)氣達(dá)到最大程度提升正氣的作用，從而通過(guò)溫陽(yáng)化飲清除哮病“夙根”，通過(guò)補(bǔ)充脾、肺、腎三臟之氣使得喘證病因得消。所選主要肺俞穴和腎俞穴均隸屬于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，肺俞穴在第三胸椎棘突旁開(kāi)1．5寸（同身寸，下同）處，雙側(cè)各一穴，能夠調(diào)理肺氣、補(bǔ)虛泄實(shí)。研究證實(shí)，肺俞穴可顯著提升肺功能，對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病有著很好的療效[18]。腎俞穴在第二腰椎棘突旁開(kāi)1．5寸處，腎中精氣充足是生成腎陰腎陽(yáng)物質(zhì)的前提，腎俞是腎中經(jīng)氣輸注的部位，腎中精氣充足，人體氣血興旺，從而溫煦肺臟陽(yáng)氣。所選取三伏天為最佳治療時(shí)間，基于“三伏天”是一年中陽(yáng)氣最旺的時(shí)間，此時(shí)借助外界充盛的陽(yáng)氣，疏通經(jīng)絡(luò)氣血，使腠理開(kāi)泄，使藥物易于直達(dá)病所化散伏留在體內(nèi)的痰飲陰邪，振奮人體陽(yáng)氣，最大限度以陽(yáng)克寒，驅(qū)散體內(nèi)痰濕陰邪，將“冬病”夙根消除在萌芽狀態(tài)。因此，冬病夏治穴位貼敷中的經(jīng)穴刺激不僅僅是藥物和穴位作用的簡(jiǎn)單相加，更是在整體良性調(diào)整的前提下使治療作用呈幾何式放大。研究證實(shí)冬病夏治通過(guò)藥物刺激皮膚的各種感受器將沖動(dòng)傳到大腦皮質(zhì)形成新的興奮灶，改變丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的機(jī)能狀態(tài)，轉(zhuǎn)而通過(guò)神經(jīng)、體液、內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)來(lái)發(fā)揮抑制哮喘的作用[19]。

“病位病性辨證”法在理論上是“由博返約”，在臨床應(yīng)用中先辨病位，再辨病性，以病位與病性相參以辨證[20]。本研究支氣管哮喘中醫(yī)證候本證病位在肺、脾、腎，病性為痰飲、風(fēng)寒，因此解表散寒、溫肺化飲為治療大法，方選《傷寒論》治療寒飲咳喘名方小青龍湯加減，主要病機(jī)為表寒外束，水飲內(nèi)阻，寒、飲均屬于陰邪，故表里均是陰勝于陽(yáng)。方中麻黃發(fā)汗解表，宣肺平喘，兼以利水配桂枝增強(qiáng)通陽(yáng)散寒之效；細(xì)辛具有溫散三焦水寒之邪；干姜配伍半夏，治心下水氣，白芍柔肝斂陰，五味子酸甘護(hù)陰，使全方溫散寒飲而不傷正氣；白僵蠶祛風(fēng)止痛，化痰散結(jié)，地龍平喘通絡(luò)，兩者血肉有形之品相配伍，增強(qiáng)平喘散結(jié)之功效，柴胡、黃芩相配伍，疏肝理氣，增強(qiáng)少陽(yáng)樞機(jī)之功效。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，小青龍湯既可外解表寒，又能溫通三焦，有治上中下三焦寒飲之功效，具有抗過(guò)敏、松弛平滑肌和抗膽堿能神經(jīng)等多種作用[21]。

本研究結(jié)果顯示治療組在癥狀改善、肺功能、生存質(zhì)量、炎性指標(biāo)降低方面均優(yōu)于對(duì)照組，表明中藥內(nèi)服配合三伏貼可減輕支氣管哮喘患者臨床癥狀，改善患者的肺功能，降低哮喘發(fā)作的次數(shù)，提高臨床療效，且安全性高，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)事件。其可能機(jī)制為病位病性辨證結(jié)合三伏灸貼能夠有效降低 IL-4、TNF-α、IgE 表達(dá)，提高 INF-γ含量，控制炎癥反應(yīng)，減輕由變態(tài)炎癥反應(yīng)所導(dǎo)致的臨床癥狀，調(diào)控機(jī)體細(xì)胞因子的分泌，改善免疫功能，從而達(dá)到防治支氣管哮喘的作用，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。