全科醫(yī)生在社區(qū)慢病控制三級預防體系中的作用和優(yōu)勢

王瑩

北京市海淀區(qū)田村路社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京 100089

隨著人們健康意識的逐步提高，社區(qū)居民對醫(yī)療服務的需求日益增長，全科醫(yī)生在基層為社區(qū)居民提供及時有效、安全方便的醫(yī)療衛(wèi)生服務[1]。全科醫(yī)生承擔著社區(qū)常見病、多發(fā)病的診療和轉(zhuǎn)診，社區(qū)慢性疾病的管理，預防保健、康復等健康管理服務。全科醫(yī)生具有全科醫(yī)學診療管理的優(yōu)勢，在社區(qū)慢性疾病的防治中發(fā)揮著極其重要的作用。

1 全科醫(yī)學和全科醫(yī)生的特點

全科醫(yī)學是面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學以及人文社會學科相關內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學專業(yè)學科，是一個臨床二級學科。其研究范圍涵蓋了各種年齡階段與不同性別人群、各個器官系統(tǒng)的各類疾病的預防、篩查、治療和隨訪，其主旨是強調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍、以整體健康的維護與促進為方向的長期、綜合、系統(tǒng)的疾病管理模式[2]。是集預防治療、康復、保健、健康教育為一體的綜合健康服務，體現(xiàn)了社會-心理-生物醫(yī)學模式的特點。作為全科醫(yī)學的主體，全科醫(yī)生應該是綜合程度較高的醫(yī)學人才，主要在基層承擔預防保健、常見病與多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、慢性病康復等持續(xù)性、綜合性與個體化的全程健康管理服務，堪稱人民健康的“守門人”與“護衛(wèi)者”。美國家庭醫(yī)生學會（AAFP）定義全科醫(yī)生是指接受過家庭醫(yī)療這一范圍較為寬廣的醫(yī)學教育培訓的醫(yī)生[3]。全科醫(yī)生能夠?qū)Ω鞣N常見病、多發(fā)病進行診治，以處理早期未分化疾病為主。其特點是“寬”，融合心理、行為和臨床技術為一體，為不同年齡、性別、疾病者提供綜合服務[4]。

2 全科醫(yī)生在社區(qū)慢病控制三級預防體系中的作用和優(yōu)勢

慢性病具有病程長、病因復雜或不明、并發(fā)癥多、發(fā)病率和死亡率高的特點，主要包括高血壓、心腦血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、癌癥等。嚴重影響人們的生活質(zhì)量，危害人類健康，但是慢性病還具有可預防和可控制的特點[5]。21 世紀的醫(yī)學重心將從僅僅針對“已病”的診斷治療，轉(zhuǎn)移至對“未病”的健康管理和對“欲病”的有效干預。21 世紀的醫(yī)學核心是建立和健全疾病控制三級預防體系，從而提供“病因防控-三早（早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療）干預-延緩病程-康復管理，最大限度降低疾病負擔的全程化、持續(xù)化醫(yī)療服務[6]。在社區(qū)雖然不具備綜合醫(yī)院的“高、精、尖”的臨床專科醫(yī)師陣容和診療體系，但具備長期性和連續(xù)性；綜合性和融合性；及時性和有效性；細化性和人文性的全科醫(yī)學診療管理的優(yōu)勢，這將有助于持續(xù)提升社區(qū)慢性疾病防控效率。因此，全科醫(yī)生在社區(qū)慢病控制三級預防體系中具有顯著優(yōu)勢，發(fā)揮著極其重要的作用。

2.1 慢性病的二、三級預防，提高慢性疾病的控制率，降低致殘率和病死率

慢性疾病的二級預防亦稱“三早”預防，即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，防止或延緩疾病的進程和發(fā)展。慢性疾病的三級預防亦稱臨床預防。三級預防可以防止傷殘和促進功能恢復，提高生存質(zhì)量，延長壽命，降低病死率，主要是對癥治療和康復治療措施。全科醫(yī)生在社區(qū)進行慢性病的二、三級預防，積極開展對高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等高危人群的篩查，及早發(fā)現(xiàn)相關疾病，在社區(qū)或轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院給予相應的診治。全科醫(yī)生對慢性疾病進行規(guī)范管理，給予慢性疾病患者藥物和非藥物治療，通過對慢性疾病患者的定期隨訪、體檢等方法及時了解患者病情，調(diào)整治療方案，提高慢性疾病的控制率，防治相關疾病的并發(fā)癥，并對某些慢性疾病進行康復治療，降低致殘率和病死率。

2.1.1 為患者建立并使用健康檔案和家庭醫(yī)生簽約式服務 為慢病患者建立個人和家庭檔案，詳細記錄基本信息、生活習慣（如：吸煙、飲酒史、飲食、運動、睡眠等）、疾病史、現(xiàn)存在的健康問題等。并與患者進行家庭醫(yī)生簽約式服務。對首次就診的慢病（如高血壓、糖尿病、冠心病）患者書寫全科診療記錄（SOAP）即：主觀資料S（包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、過敏史、生活習慣等）；客觀資料O（查體、輔助檢查）；評價A（包括診斷、鑒別診斷、存在的健康問題及問題程度和預后等）；計劃P（包括輔助檢查計劃、藥物治療、非藥物治療、醫(yī)生建議）。全科診療記錄不僅詳細記錄了患者慢性疾病病情的動態(tài)變化、診治經(jīng)過，而且還對患者存在的健康問題程度和預后進行評價，不僅對疾病進行藥物治療，而且還對患者存在的相關疾病危險因素進行控制，強調(diào)非藥物治療的重要作用。對復診的慢病患者進行規(guī)范化管理，每年進行不少于4 次的面對面隨訪，隨訪內(nèi)容包括癥狀、查體、輔助檢查、評估、治療（藥物和非藥物治療）、藥物不良反應、控制是否達標、是否需要轉(zhuǎn)診等。體現(xiàn)了全科診療服務的整體性和連續(xù)性，慢性疾病管理的長期持續(xù)性。

2.1.2 個體化的藥物治療和監(jiān)測反饋、細化管理，提高慢性病控制率 社區(qū)慢性病患者中老年人居多，尤其是老年患者往往不是單一病癥種，而是存在多種合并癥，用藥種類較多。藥物治療時，需要根據(jù)患者具體病情，綜合分析，既要考慮藥效，又要考慮藥物不良反應和可能存在的藥物相互作用，更要考慮患者服藥的依從性，給予個體化用藥。全科醫(yī)生在給予慢病患者開具處方進行藥物治療后，更為重要的環(huán)節(jié)是進行細化管理。及時監(jiān)測患者血壓、血糖、心率、血脂等各項指標，反饋患者用藥后病情變化和是否存在藥物不良反應，控制是否滿意等情況，便于及時調(diào)整治療方案或轉(zhuǎn)診。不僅通過患者就診時的溝通，還通過與患者的面對面隨訪、電話或微信溝通等多種形式，及時了解患者用藥情況，督促患者用藥，提高患者服用的依從性，及時發(fā)現(xiàn)藥物使用中存在的問題并給與用藥指導。在2 型糖尿病藥物治療中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)患者因口服降糖藥物和胰島素使用方法不當，使得藥物不能正常發(fā)揮藥效，造成血糖控制不良的情況。例如：①患者使用“阿卡波糖（拜糖平）控制血糖時，予餐前口服，血糖控制未達標。正確服用方法是：餐食嚼服。指導其使用正確服用方法后，血糖控制達標。②患者使用“胰島素”控制血糖時，血糖控制較差，仔細詢問患者使用步驟方法時，發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)常注射部位出現(xiàn)硬結而且很少更換針頭，造成注射部位胰島素吸收不良，實際使用劑量減少，影響藥效的發(fā)揮。指導其正確使用方法后，血糖控制較前明顯改善。在高血壓藥物治療中，往往出現(xiàn)因藥物服用時間和方法不當，或者患者依從性較差，自行停藥，血壓控制不良的情況。例如：①多數(shù)降壓藥物需要在清晨空腹口服，一些患者在早餐后服用，血壓控制不良。指導其正確服用方法和時間后，藥效正常發(fā)揮，血壓控制達標。②患者服藥后癥狀明顯好轉(zhuǎn)、血壓達標后，自行停止服藥，造成血壓明顯波動，再次升高。告知其遵醫(yī)囑規(guī)律服用，并在家記錄自測血壓，及時溝通反饋后，血壓控制平穩(wěn)并達標。指導慢性阻塞性肺疾病患者支氣管擴張劑和激素吸入劑型的正確使用方法，以確保藥物吸入氣管內(nèi)，發(fā)揮療效。綜上所述，個體化藥物治療后及時地監(jiān)測反饋和細化管理，有效的溝通，不僅能夠及時根據(jù)監(jiān)測結果，調(diào)整藥物治療，而且還能發(fā)現(xiàn)并糾正存在的問題，使得藥效得以正常發(fā)揮，從而使血壓、血糖、心率、血脂等控制達標，提高高血壓、糖尿病、冠心病、血脂異常、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病的控制率。

2.1.3 人文化的非藥物治療，輔助慢性疾病指標達標 非藥物治療在慢性疾病的治療中至關重要。它是控制高血壓、糖尿病、冠心病、血脂異常、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病危險因素的有效手段。包括以下幾個方面：①飲食治療。低鹽飲食可以有效降低血壓，是鹽敏感性高血壓的輔助治療。低脂飲食可以有效降低血脂，改善血脂異常，是控制冠心病危險因素的方法。糖尿病飲食可以有效降低血糖，是糖尿病治療的重要方法。②運動療法。控制體重，進行適量有氧運動，不僅可以使肥胖、超重人群減重或者達標，而且還是高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病的治療方法。③戒煙限酒、膳食平衡、心態(tài)平和、改善睡眠。是控制高血壓、心腦血管疾病危險因素的有效方法。④長期家庭氧療和呼吸功能鍛煉是慢性阻塞性疾病的重要治療方法。因此，全科醫(yī)生在給予患者藥物治療的同時，采取非藥物治療方法控制慢性疾病，輔助慢性疾病指標達標。

2.1.4 防治慢性病的并發(fā)癥，康復治療，延長壽命，降低病死率 全科醫(yī)生通過對慢性疾病患者的定期隨訪、體檢等方法及時了解患者病情，調(diào)整治療方案，防治相關疾病的并發(fā)癥。并對某些慢性疾病進行康復治療，延長壽命，降低病死率。例如：①全科醫(yī)生定期檢測尿微量白蛋白，可以及時發(fā)現(xiàn)早期高血壓或糖尿病腎病，及時采取治療措施，延緩甚至逆轉(zhuǎn)并發(fā)癥的發(fā)生和進展。②全科醫(yī)生對于心血管疾病患者進行心臟康復治療。心臟康復包括飲食、運動、心理、戒煙、和藥物五大方面，重點是運動康復（制定運動處方）。尤其是在心臟康復的3 期，即處于心臟康復的維持期，是身體狀態(tài)和危險因素控制將在最低限度或無人監(jiān)督下進行，是持續(xù)終生的。③全科醫(yī)生和康復醫(yī)生協(xié)作共同進行腦血管疾病后遺癥患者的康復治療。

2.1.5 慢性病的雙向轉(zhuǎn)診 全科醫(yī)生對于慢性疾病的急性并發(fā)癥、慢性并發(fā)癥的急性加重、危重癥（如急性冠脈綜合征、高血壓急癥、心律失常、急性腦血管病、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲昏迷、低血糖等）患者進行現(xiàn)場救治，并盡快將患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進一步診治。對此類患者進行及時正確的初步處理，往往可以有效地緩解癥狀，穩(wěn)定病情，生命體征的維持可以為危重患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院的搶救和治療贏得寶貴的時間和機會，最終挽救患者的生命。全科醫(yī)生對于在上級醫(yī)院確診和治療，病情穩(wěn)定、治療方案明確的慢性疾病患者，轉(zhuǎn)診至社區(qū)繼續(xù)治療和管理。

2.2 慢性病的一級預防，預防疾病的發(fā)生

慢性疾病的一級預防亦稱為病因預防，是在疾病尚未發(fā)生時針對致病因素（或危險因素）采取措施，也是預防疾病的根本措施。針對社會、心理、行為等的一級預防已經(jīng)成為慢性病預防的重點，健康促進是重要手段[7]。WHO 提出的人類健康四大基石“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡”，是一級預防的基本原則。醫(yī)生是把守群眾生命健康的守門員。普及醫(yī)療養(yǎng)生知識，治病于未病，防病于未然，是救死扶傷的最高境界。生活方式與某些疾病，尤其是慢性疾病的發(fā)生密切相關。全科醫(yī)生積極開展慢性疾病健康教育和咨詢：如開展健康知識講座、義診、宣傳欄、通過互建微信方式普及健康養(yǎng)生知識等。開展健康促進、行為干預，可以改變不健康的生活方式，形成健康行為方式，有益于健康，減少高血壓、糖尿病、心腦血管等慢性疾病的發(fā)生。例如針對糖尿病前期（空腹血糖受損和糖耐量異常）的人群，指導其膳食平衡，尤其是低糖飲食，控制體重并進行適量有氧運動，可以延緩或逆轉(zhuǎn)糖尿病的發(fā)生。

3 提高全科醫(yī)生慢病防治管理的能力和專業(yè)技術水平

3.1 規(guī)范全科醫(yī)生診療行為，提高全科醫(yī)生的綜合素質(zhì)和能力

全科醫(yī)生只有通過不斷學習和實踐，逐步提高理論知識水平和臨床技能，規(guī)范診療行為，提高綜合素質(zhì)和能力（包括職業(yè)道德素質(zhì)，專業(yè)素質(zhì)，綜合服務能力），才能充分發(fā)揮全科醫(yī)生在慢病防治管理中的作用。全科醫(yī)生綜合素質(zhì)和綜合能力的提升對于提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務水平、建立并完善分級診療制度，具有深遠意義。

3.2 加強全科醫(yī)生隊伍的建設與培養(yǎng)，建立并完善全科醫(yī)生制度和分級診療醫(yī)學模式

全科醫(yī)生是居民健康的“守門人”，是綜合程度較高的醫(yī)學人才，主要在基層承擔預防保健、常見病多發(fā)病的診療和轉(zhuǎn)診、患者康復和慢性病管理、健康管理一體化服務。目前，我國全科醫(yī)生的培養(yǎng)和使用尚處于初步階段，全科醫(yī)生隊伍建設取得了一定的進展，但我國仍面臨嚴重缺乏合格全科醫(yī)生的情況。建立完善的以“崗位勝任力”為導向的全科醫(yī)生培養(yǎng)過程考核體系，加強全科醫(yī)生為主體的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍的建設和培養(yǎng)，使其成為一支訓練有素、干勁十足的全科醫(yī)生團隊。建立并完善全科醫(yī)生制度和分級診療醫(yī)學模式，加強全科醫(yī)生隊伍和基層醫(yī)療建設，是當今醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點和有效舉措[8]，對于提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務水平，改善就醫(yī)資源集中，緩解人民群眾“看病難、看病貴”，具有重要意義。