生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式在家庭醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用

韓凌雁

生物醫(yī)學(xué)模式已在醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域中占據(jù)指導(dǎo)思想地位很長時間，隨著人類疾病譜的發(fā)展，慢性病已經(jīng)逐漸成為危害人們健康的主要因素，基于此，家庭醫(yī)生制度在美國上世紀(jì)50年代得到了巨大的發(fā)展。家庭醫(yī)生制度更加關(guān)注人體健康的“整體論”，更加關(guān)注人們“生物—心理—社會”多維度的健康程度和健康情況，這需要一種新的醫(yī)學(xué)模式對家庭醫(yī)生的工作路徑進(jìn)行指導(dǎo)和研究。

1 醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展過程

1.1 醫(yī)學(xué)模式的起源

公元13世紀(jì)以來，西方文藝復(fù)興、宗教改革和工業(yè)革命運動極大地促進(jìn)了科學(xué)的進(jìn)步，也推動了醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展。“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之父”英國的哈維（1578—1657）創(chuàng)立了“血液循環(huán)說”[1]并建立了實驗生理學(xué)的基礎(chǔ)，徹底顛覆了當(dāng)時教會奉若神明的“蓋倫學(xué)說”[2]。德國菲爾紹（1821—1902）創(chuàng)立的細(xì)胞病理學(xué)等成果奠定了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，生物醫(yī)學(xué)的模式也隨之誕生和建立。可以說，生物醫(yī)學(xué)模式極大地促進(jìn)了醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步，醫(yī)學(xué)的分科越來越細(xì)致、科學(xué)，人體的結(jié)構(gòu)越來越被大家了解和熟悉，人類對疾病的認(rèn)識也逐漸深入。

但是，隨著社會的進(jìn)步和時代的發(fā)展，越來越細(xì)致的醫(yī)學(xué)分科使得這一領(lǐng)域永無止境，同時，生物模式使得“機(jī)械論”哲學(xué)觀成為了醫(yī)學(xué)的主導(dǎo)，人們逐漸忽視了導(dǎo)致疾病的原因并非“單因單果”，反而是“多因多果”。單純的生物醫(yī)學(xué)模式使得人們忽視了疾病與健康的相對性，以及人的生物、心理、社會諸因素間的聯(lián)系和相互作用。因此，在實踐中，醫(yī)學(xué)越來越關(guān)注“人的疾病”而忽視“帶病的人”。

1.2 生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式的建立

生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式是由美國紐約州羅徹斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院精神醫(yī)學(xué)教授恩格爾在1977年提出的。他在論文《呼喚新的醫(yī)學(xué)模式：對生物醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)》中，提出傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式有著很大的局限性和弊端。恩格爾認(rèn)為，傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式中的“還原論”和“身心二元論”是有局限的，為了更好的理解和認(rèn)識疾病的本質(zhì)，并給患者提供更加合理的醫(yī)療健康照顧和醫(yī)療衛(wèi)生保健，醫(yī)學(xué)模式除了生物醫(yī)學(xué)的理論和觀點以外，還必須考慮人的心理和所處環(huán)境與其本身之間的關(guān)系。

生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式并不是否認(rèn)生物醫(yī)學(xué)的研究成果和研究貢獻(xiàn)，而是認(rèn)為除了考慮患者發(fā)病的生物學(xué)因素，還要考慮患者的心理因素和社會環(huán)境因素，這些因素互相影響，互相制約，甚至相互聯(lián)系，不可分割。生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式為醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供了新的指導(dǎo)思想和發(fā)展路徑，也是醫(yī)學(xué)心理學(xué)、社會醫(yī)學(xué)和家庭醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要依據(jù)。

在傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式中，人類的心理問題、社會問題不被認(rèn)為是醫(yī)學(xué)研究的范疇，醫(yī)學(xué)、疾病的研究空間局限在身體上。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為只有技術(shù)、藥物、器械才是治療疾病的唯一手段。在傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式的疾病診療過程中，心理、社會因素不被重視，很多僅依靠儀器檢查得出結(jié)論。傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式對患者情緒心理、社會關(guān)系比較忽視，對檢查結(jié)果和指標(biāo)、對藥品使用和醫(yī)療器械過于依賴，導(dǎo)致了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺乏醫(yī)學(xué)人文的特點。大部分醫(yī)院的科室設(shè)置、臨床路徑、問診流程和診斷檢查設(shè)備幾乎都是按照生物醫(yī)學(xué)的邏輯來設(shè)置，專科醫(yī)生的專業(yè)領(lǐng)域較為狹窄，對影響疾病與健康的社會心理因素的重視不夠[3-5]。

因此，生理—心理—社會醫(yī)學(xué)模式，更加全面、系統(tǒng)地從“帶病的人”的角度出發(fā)，更全面地對人的疾病進(jìn)行診斷和治療，進(jìn)一步貫徹醫(yī)學(xué)的人文因素。

2 生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式在家庭醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用

2.1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的弊端

疾病的生物—心理—社會模式是一種身心雙向關(guān)系，也就是說心理問題能夠致病，身體也能影響心理。同時，有一些影響癥狀和行為的心理社會因素并不容易直接以針對性的方法治療[6-8]。家庭醫(yī)生為患者提供連續(xù)性、及時性、整體性的醫(yī)療照顧，必須從患者的整體出發(fā)，通過“心理、社會、生理”多重維度來進(jìn)行診療和照顧，僅提供“生理診斷”對于家庭醫(yī)生來說，是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

2.2 生物—心理—社會模式的具體應(yīng)用

一般而言，家庭醫(yī)生通過生物-心理-社會模式進(jìn)行臨床診斷需要做到以下幾點：

第一，努力理解和認(rèn)同患者的疾病經(jīng)歷。只有首先理解患者，才能和患者拉近距離，家庭醫(yī)生的診斷模式并不是簡單的做檢查，詢問病情，而是通過深度的交流和溝通，實現(xiàn)與患者的相互信任。

第二，家庭醫(yī)生通過掌握患者的疾病史、遺傳病史、用藥情況等，發(fā)現(xiàn)與疾病有關(guān)的心理和社會因素。這就要求家庭醫(yī)生不僅具備臨床診斷的技能，還要具備對一般性的心理、社會問題的診斷技能。

第三，提供與疾病生物—心理—社會方面的健康教育。這種健康教育并不是泛泛的教育，而是具體的、與病情有關(guān)的、有效果的健康教育。

第四，與患者共同制定診療方案。家庭醫(yī)生只有與患者建立相互信任，才能進(jìn)一步采取診療措施。但是，消除心理、社會問題對疾病的影響，并不是簡單的診斷和藥物治療所能完成，診療效果很大程度上取決于患者的配合程度，所以，必須要有一種醫(yī)生和患者共同認(rèn)可的治療方式，才能取得更好的診療效果。

國外學(xué)者以腸道易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）為例，講述如何將生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式運用到臨床實踐中[9-10]。患者初次就診時，主訴往往是生理癥狀，如腹痛。但從生物—心理—社會因素的角度去看，生活壓力、心理狀態(tài)、社會支持都是影響疾病的因素。總結(jié)歸納之后，家庭醫(yī)生發(fā)現(xiàn)壓力對患者發(fā)病的影響。因此，應(yīng)該把疾病本身和患者的心理、社會方面綜合分析，在此基礎(chǔ)上制定更滿意的治療方案。在診療過程中，涉及到內(nèi)科（腸胃）專業(yè)，對應(yīng)心理問題、社會壓力、既往病史等，有些家庭醫(yī)生并不熟悉，則需要與心理專家和專科醫(yī)生合作，在診療結(jié)束后采取相關(guān)的治療措施時，也需要從藥物治療、生活關(guān)照、日常功能等多維度進(jìn)行治療[10-12]。

3 小結(jié)

家庭醫(yī)學(xué)的特點是人性化照顧、綜合性照顧、持續(xù)性照顧、協(xié)調(diào)性照顧、可及性照顧、個體、群體一體化照顧，是以社區(qū)為基礎(chǔ)的照顧，是以預(yù)防為導(dǎo)向的照顧；生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式以生物醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)論為概念框架、以身心一元論為基本的指導(dǎo)思想，既考慮到患者發(fā)病的生物學(xué)因素，又充分考慮到有關(guān)的心理因素及環(huán)境和社會因素的影響，將所有這些因素看作是相互聯(lián)系和相互影響的。生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式為醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供了新的指導(dǎo)思想，也是醫(yī)學(xué)心理學(xué)、社會醫(yī)學(xué)和家庭醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要依據(jù)。