混合痔內扎外剝術治療不同ASA分級老年痔病的臨床觀察

張 宸，林 暉，孫 健，歸玉瓊

(上海市長寧區天山中醫醫院 肛腸科，上海 200051)

對于痔病的治療，尤其是Ⅲ～Ⅳ度痔，臨床仍以手術治療為主。但是老年人機體成退行性改變，重要臟器心、肺、腎功能降低，對麻醉、手術耐受力小，且病程長，病情較重，保守治療對此類重度痔大多療效不佳，同時與原發疾病形成顯著的矛盾，給老年人的生活質量帶來很大的影響，由此探討混合痔內扎外剝術對老年痔病患者的影響是十分必要的。現收集2016年1月～2017年12月間混合痔內扎外剝手術治療老年痔病患者，分析總結療效及隨訪肛門功能如下。

1 臨床資料

120例病例均來源于天山中醫醫院肛腸科住院患者，隨機分為三組：老年一組(無危險因素的老年人，納入標準：①符合總樣本病例納入標準；②年齡：60歲～75歲；③ASA Ⅰ級：無系統性疾病，無功能受限。)；老年二組(有一定危險因素的老年人，納入標準：①符合總樣本病例納入標準；②年齡60歲～75歲；③ASAⅡ級～Ⅲ級：輕度或重度系統性疾病，有一定或無功能受限。[1])；對照組(無危險因素的中青年，納入標準：①符合上述總樣本病例納入標準；②年齡<60歲；③無慢性系統性疾病病史。)。其中老年一組男22例，女18例；病程最長33 a，最短3個月,平均7.9 a。老年二組男23例，女17例；病程最長25 a，最短1 a，平均6.78 a。對照組男20例，女20例；病程最長20 a，最短1個月，平均6.45 a。三組患者性別、病程經統計學比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

2 治療方法

2.1 術前準備

患者術前查血、尿、糞三大常規，做胸片、心電圖檢查，查血常規、凝血全套、肝腎功能等，術前一晚清腸及肛周備皮。

2.2 手術方式

采取傳統外剝內扎術，麻醉采用腰俞穴麻醉[2]，患者取側臥位，以安爾碘常規消毒肛門及肛周皮膚，腰麻達效后，對Ⅲ度～Ⅳ度內痔及內括約肌痙攣的患者術中常規行內括約肌松解術[3]，以組織鉗夾外痔頂部向外牽拉，暴露內痔，另取組織鉗夾持內痔基底部，提取二鉗，在外痔兩側做與肛門呈放射狀的“V”字形切口，在皮下靜脈叢與內括約肌之間剝離至齒線。組織鉗提起內痔，以大彎血管鉗夾持內痔基底部，用七號線在血管鉗下做“8”字貫穿縫扎，在距結扎線遠端0.5 cm處剪除結扎痔組織。同法處理其他痔核，一次可剝扎2組～3組。電凝出血點。手術順利，術畢以敷料、棉塊加壓包扎創面。

2.3 術后處理

頭孢呋辛、甲硝唑預防感染、邦亭止血2 d，術后半流質飲食，第一次排便后改普食，每天2次中藥坐浴熏洗，2次太寧栓、肛泰栓納肛，中藥膏劑貼敷治療[4]。無特殊情況，住院7 d～14 d 出院，1周及1個月后門診隨訪，3個月后電話隨訪。

3 療效分析

3.1 觀察指標

①手術用時：以分數計時。②術中出血量：以紗布塊數計算。③愈合時間統計：從手術當天開始計算，直至傷口基本愈合，以天數計。④術后并發癥積分見表1。⑤術后肛門功能比較：根據芬蘭學者Hiltunen的評價標準：正常：肛門對大便、腸液、腸氣的控制均正常；肛門部分失禁：肛門對大便、腸液、腸氣、稀便不能控制，或污染內褲；肛門完全失禁：肛門對成形大便不能控制。⑥癥狀分級積分標準見表1。

表1 癥狀評分標準

3.2 療效標準

參照1995年國家中醫藥管理局頒布實施的痔療效標準判定。痊愈：臨床癥狀和體征全部消失；顯效：局部出血、異物脫垂、肛門墜脹感等癥狀消失，體征基本消失；有效：局部出血、異物脫垂、肛門墜脹感等癥狀有所改善；無效：臨床癥狀和體征全部消失。

3.3 統計學方法

3.4 治療結果(見表2～表7)

表3 三組手術出血量(紗布塊數)比較

表4 三組手術用時比較(min)

表5 三組術后并發癥積分情況比較

表6 三組傷口愈合時間比較(d)

表7 三組術后肛門功能比較 例

通過以上分析，說明老年組的患者無論是在手術的出血量、手術時間，還是在術后的各種并發癥積分情況，都與對照組無顯著性差異，只有術后傷口愈合時間明顯長于對照組。最終手術治愈率和術后肛門功能正常率均為100 %，證明了老年人混合痔手術的安全性。如此可見，高齡絕對不是混合痔手術的禁忌證，對于身體一般情況良好的老年混合痔患者應當積極采取手術治療，在中西醫結合的防治方案基礎上的混合痔手術圍手術期有著極高的安全性。

4 討 論

4.1 老年痔病現狀

流行病學資料表明痔病的發病率隨年齡增長而上升，20歲以前，痔病很少出現；超過30歲，痔病的發病率逐漸上升。Lurz-Goitner(1977)報告，超過30歲的發病率為68 %；Jansen(1990)指出，45歲～65歲是痔病出現的高峰[5]。國內報道：老人因肛門病就診者，痔的患病率高達60 %。其中男性為67 %，女性為47 %，男性以混合痔為主，女性以外痔為主。發病率最高年齡為60歲～69歲，占67 %[6]。人口出生率的下降與平均壽命的延長使中國正迅速步入老齡化社會。2005年末，中國65歲以上的老年人口占總人口比例11 %，達1．44億，且正以年均3 %的速度增長。由此可見，老年痔病不僅患病率非常高，而且人數眾多。同時，老年痔病又有病程長、病情重、并發癥多等臨床特點，給老年痔病的治療帶來一定的難度。

4.2 老年痔病治療研究

①中西醫結合治療：對于老年痔病的治療，呂小平[7]主張通過積極治療并發癥、中藥內服、中藥外敷、中藥熏洗坐浴、手法復位、手術治療的中西醫結合治療老年嵌頓痔取得滿意療效。②個體化手術治療：對于老年人混合痔的治療，呂源江[8]主張針對不同病情結合各術式的優點，實施個體化手術及術后止痛處理，可以達到更加令人滿意的臨床治療效果。③綜合治療：對于老年人混合痔的治療，杜克義等[9]主張采用融齒狀環形分段結扎術、外痔剝離結扎術、內痔注射術、側位內括約肌潛行切開擴肛術于一體的綜合治療老年人環狀混合痔取得滿意療效。④PPH術治療：對于老年痔病的治療，江金祥等[10]主張在充分的術前準備、積極治療并發癥的基礎上，術中徹底止血，術后積極預防并發癥，如尿潴留應盡早采用熱敷、按摩、誘導、針灸等保守治療或導尿，前列腺增生患者術前置尿管等，他們認為PPH手術是治療高齡重度痔病患者的理想術式。

4.3 本研究結果

老年組的患者無論是在手術的出血量、手術時間，還是在術后的各種并發癥的出現情況，都與對照組沒有顯著差異，且手術治愈率和術后肛門功能正常率均為100 %。唯有術后傷口愈合時間長于對照組，身體一般情況較差的老年二組更為明顯。混合痔內扎外剝術治療老年痔病具有較高的安全性和療效性，高齡不是痔手術的禁忌證，對于耐受情況良好且排除手術禁忌證的老年痔病患者可以積極采取手術治療。

4.4 展 望

混合痔內扎外剝術是中醫治療痔病的傳統術式，針對老年痔病患者的治療目標不應與中青年患者一致即完整切除痔核及盡可能的肛管整形，老年痔病的治療關鍵在于在較短的時間內緩解癥狀，盡量減少手術創傷等不良因素對全身的影響，即達到止血及減輕脫垂癥狀的目的，因此應根據老年患者現狀，及時選擇個體化、適宜的術式是至關重要的[11]。在混合痔內扎外剝術的基礎上，研究適合老年痔病的中醫微創手術術式是醫學發展的必然趨勢。