子宮填塞球囊導管的應用研究進展

周靜，劉康博，周小婷，徐玉茵，田林奇

河南省醫療器械檢驗所（河南省醫療器械檢驗檢測工程技術研究中心） 生物檢測室，河南 鄭州 450000

引言

據統計，產后出血（Postpartum Hemorrhage，PPH）是世界范圍內的公共衛生問題[1]，是導致孕產婦發病與死亡的首要原因[2]。我國產科學界于2014年修訂完成了《產后出血預防與處理指南（2014年版）》，指南中明確了產后出血的描述：即胎兒娩出后24 h內陰道分娩者出血量≥500 mL、剖宮產分娩者出血量≥1000 mL[3]。

與創傷性出血相比，產后出血的發生往往突然而不易預測，病情兇險，發展迅速，若救治不妥或不及時，可能使產婦失去生育能力，甚至可導致彌散性血管內凝血、多臟器功能衰竭等嚴重并發癥而危及產婦生命[4]。因此，及時有效地控制產后出血是降低產婦發病與死亡率的關鍵。

目前，產后出血的處理主要包括子宮按摩或壓迫、藥物治療、手術治療等[3]。其中，子宮填塞球囊導管是近年出現的用于處理產后出血的新產品，具有操作簡便迅捷、微創、安全等優點，應用前景廣闊。

1 子宮填塞球囊導管介紹

1.1 簡介

2006年，由Cook公司生產的Bakri子宮填塞球囊導管是美國FDA批準上市的第一個用于宮腔止血的填塞球囊導管產品[5]，這個產品的發明靈感源于18世紀末出現的紗布填塞宮腔止血。2010年，Belfort-Dildy產科填塞系統（商品名：ebb）問世，2011年，美國Utah醫療產品有限公司開發的BT-Cath子宮填塞球囊導管獲批上市，這些產品的相繼問世為國內外的產科醫生提供了一種操作簡便、安全有效、侵害較小的止血方式。

這些產品各具優勢，究其技術原理基本相同：大體都由子宮球囊、注液管、引流管及相關接頭等組成。將子宮球囊置入子宮腔內，經注液管注入如生理鹽水等無菌等滲溶液，使子宮球囊膨脹，緊貼子宮內壁，實現填塞壓迫止血。同時通過引流管將子宮腔內的積血等液體引出，達到快速有效止血的目的。

1.2 子宮填塞球囊導管的發展

Georgiou[6]回顧并比較了在產科界曾用于子宮填塞止血的幾種球囊導管，分別是Sengstaken-Blakemore管、Bakri、Rusch（泌尿外科靜壓球囊導管）、Foley導尿管和避孕套自制球囊導管，它們在球囊形狀、球囊體積、是否有宮腔排血通道等方面均有所不同。

2006年第一個用于宮腔止血的產品——Bakri子宮填塞球囊導管批準上市，之后又相繼出現了ebb、BT-Cath等子宮填塞球囊產品，下面將對這三個產品依次展開介紹。

1.2.1 Bakri子宮填塞球囊導管

該產品是一種管徑24 F，長54 cm的單球囊硅膠導管，可注入500 mL的液體，引流管末端有兩個引流洞，用以排出宮內積血。球囊具有類橢圓形結構，通過球囊膨脹充分填塞宮腔，對宮腔產生一定的壓力，壓迫創面促使子宮收縮，進一步促進自身凝血機能啟動，達到止血的目的[7]，在國內外產科界均得到廣泛應用。

Kong等[8]回顧分析了香港一所醫院2011年1月到2012年6月因產后大出血而使用Bakri子宮填塞球囊導管治療的所有病例，報道稱用該產品止血成功率達79%。Bari? Kaya等[9]選取了2011年4月至2013年5月土耳其一家產科醫院45名產后出血患者，僅使用Bakri子宮填塞球囊導管成功止血的人數為34名，成功率75.5%，而聯合使用子宮球囊與其他止血方法的止血成功率可達88.8%。Bakri子宮填塞球囊導管引入我國后也得到了很多產科醫生的青睞，如鄭衛紅等[10]比較了Bakri子宮球囊導管填塞與宮腔紗條填塞兩種方式的止血效果，發現無論是止血時間、止血成功率及產后并發癥等指標前者均優于后者。

1.2.2 Belfort-Dildy產科填塞系統（ebb）

隨著臨床需求的發展，Belfort-Dildy產科填塞系統設計為雙球囊（包括子宮球囊，推薦最大充液體積750 mL；陰道球囊，推薦最大充液體積300 mL），子宮球囊和陰道球囊裝配成一體共同使用，兩個球囊間的距離可以根據病人的個體狀況進行調整[11]。陰道球囊的設計主要用于固定子宮球囊，有效防止子宮球囊在使用過程中意外滑脫，同時也可用于陰道止血（如果存在該情況）。同時該產品開創性地采用了彈性聚氨酯材料，比傳統硅膠材料的球囊更能充分貼合病人的宮腔和陰道，而無需考慮病人的解剖學結構和是否存在如子宮肌瘤等病變情況。

2010年9月到2012年10月間，Dildy等[12]研究了美國51例因產后出血使用ebb進行宮腔填塞的情況，出血減少或停止的病例為50例，充分證明了該產品控制產后出血的有效性，陰道球囊的設計也十分實用，不僅可用于陰道止血，而且固定了填塞系統使子宮球囊保持原位不會滑脫。

1.2.3 BT-Cath子宮填塞球囊導管

2011年，美國Utah醫療產品有限公司開發的BT-Cath子宮填塞球囊導管獲批上市，該產品為軟硅膠材質，長152.4 cm,用于排出子宮內積血的引流管端口與膨脹的子宮球囊頂端平齊，使球囊能更貼近子宮底部，實現充分填塞止血。同時該產品開發出了由止回閥和其他部件共同組成的EasyFillTM充液系統，使充液操作更加簡便快速，單人即可順利完成充液操作[5]。

2 關于子宮填塞球囊導管的應用研究

2.1 子宮填塞球囊導管的使用時機與留置時間

子宮填塞球囊導管用于宮內止血的有效性已經得到證實，然而球囊在體內留置的最佳時長并不清楚。Bakri球囊制造商建議不超過24 h。我國《產后出血預防與處理指南（2014年版）》建議放置24～48 h移去[3]。也有研究稱對于大部分產后出血情況而言，球囊留置4～6 h已經足以有效止血[13]。Einerson等[14]專門研究了子宮球囊在體內留置時間與產后出血相關治療效果間的關系，回顧并分析比較了2007～2014年間274例使用子宮填塞球囊導管患者的失血量、輸血量、子宮球囊使用后其他措施的使用（如子宮切除）、是否進入特護病房、產后發燒和住院時間等指標，結果發現球囊放置時間＞12 h和放置2～12 h兩組在上述各項指標間并無顯著性差異，但放置12 h以上的產婦產后發熱現象增多，因此建議當發現產后出血已經得到有效控制時可以考慮球囊放置12 h或更少時間。

目前，加拿大、英國、美國產科界指南推薦產后出血在藥物治療無效的情況下，施行其他外科手段之前應優先使用宮腔填塞的方式[12]。而近期的臨床研究與經驗則更傾向于更早地使用子宮填塞球囊處理產后出血，可以和前列腺素配合使用[15-16]。

2.2 子宮填塞球囊注入液體的體積

為了避免醫源性損傷的發生，Bakri子宮填塞球囊導管的產品說明中推薦球囊注入無菌生理鹽水的最大體積為500 mL。但是很多產科醫生在使用該產品時注液體積都超過了500 mL[17-18]，有觀點稱不應預設最大注液體積，而是應該根據每一個具體病例，直到宮腔全部填滿、出血停止為止。

ebb子宮填塞系統的產品說明中描述“除非臨床需要，否則建議子宮球囊的最大充液體積為750 mL”，McQuivey等[11]指出臨床醫生應根據產婦出血量（持續評估）、子宮壁厚、手術史等綜合考量充液體積。

球囊注液體積與管腔內壓力間的關系也得到了一些研究者的關注。Georgiou記錄了Bakri球囊注液體積與管腔內壓力的數據，認為二者間的關系并非成正比例，而是曲線的[19]。Belfort等[20]利用ebb子宮填塞系統進行研究也得出了相似的結論。Kong等[21]的研究認為Bakri管腔內壓力與注液體積之間的曲線關系很可能只出現在最初注入50～100 mL液體期間，而之后球囊體積增加，管腔內壓力卻基本維持在一個穩定的水平。

2.3 影響子宮填塞球囊止血成功率的因素

（1）分娩方式。有研究顯示子宮填塞球囊導管用于產后止血，不同的分娩方式其止血成功率是有差異的，剖宮產為57%，而陰道分娩為100%[22-23]。

（2）產后出血的原因。導致產后出血的原因主要有四個：宮縮乏力（占70%～90%）、產道損傷、胎盤因素和凝血功能障礙[3]。這四種原因可以合并存在，也可以互為因果。宮縮乏力是最常見的產后出血原因，該病因引起的出血用宮腔填塞的方式止血被認為是有效的[24]。Kaya等[9]發現宮縮乏力、胎盤前置等不同病因在使用填塞球囊時的止血成功率是不同的。

Nakashima等[25]通過研究，推薦使用纖維蛋白原水平作為預測子宮球囊進行產后止血成功與否的指標。擁有較高纖維蛋白原水平的產后出血病人使用子宮填塞球囊成功率較高。

3 結語

盡管目前的醫學技術發展日新月異，產后出血仍是世界范圍內產婦發病率和死亡率的首要原因，使用子宮填塞球囊導管操作簡單、止血效果顯著、對產婦宮體損傷小，應用前景廣闊。

然而，從臨床使用該產品的反饋信息與查閱相關資料可知，未來子宮填塞球囊導管產品至少還將在以下四個方面得到進一步發展：① 增加宮內壓力監測裝置：可實時監測宮內壓力，以避免壓力過高導致子宮破裂等醫源性損傷的發生；② 增加抗感染功能：球囊在宮內放置時間會達到24～48 h，容易引發二次感染，通過在球囊表面涂覆抗菌成分或直接使用抗菌材料制備球囊，以減少或避免出現傷口感染情況；③ 提升止血效果：通過在球囊表面涂覆止血材料涂層從而加速止血；④ 增加給藥功能：通過增加給藥接頭、給藥管路、給藥球囊的設計從而實現在填塞止血的同時加入藥物治療，減輕病人痛苦。

另外，關于子宮填塞球囊導管用于產后止血的作用機理如今尚無定論，Kong等[21]的最新研究認為子宮填塞球囊導管能有效止血主要是施加于子宮胎盤處血管的局部壓力，而不是產生高于全身血壓的管腔壓力或者阻塞子宮動脈血流的流動。

相信隨著研究的深入與技術的不斷發展，會有越來越先進且價格親民的子宮填塞球囊導管產品涌向市場，滿足患者臨床使用的需求。