游離足趾移植拇手指再造的臨床研究

宋維海，鄧國(guó)超，吳仲敏，沈建新，劉文寶，朱志海

（1.臨海市第二人民醫(yī)院 骨一科，浙江 臺(tái)州 317016；2.臺(tái)州市立醫(yī)院 骨三科，浙江 臺(tái)州 318000；3.臺(tái)州學(xué)院醫(yī)學(xué)院解剖教研室，浙江 臺(tái)州 317700）

0 引言

手是人們?nèi)粘Ｉ钪羞\(yùn)用最多的組織器官，對(duì)人們生活具有重要的影響，其中拇手指其功能則占整個(gè)手部功能的50%，當(dāng)拇手指缺損后，不僅給患者造成嚴(yán)重的創(chuàng)傷，同時(shí)對(duì)其生活質(zhì)量也會(huì)帶來(lái)較大的影響[1-2]。因此，在拇指手指缺損后，如何再造拇手指，恢復(fù)其手掌功能，是臨床手外科研究的重點(diǎn)。而本院對(duì)拇手指缺損患者通過(guò)游離其足趾移植實(shí)施拇指手指再造，取得較為理想的治療效果，現(xiàn)選取本院2015年7月至2017年7月收治的23例拇指手指缺損患者，對(duì)其足趾移植拇指手指再造進(jìn)行回顧性分析，以期為臨床治療手指缺損提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院手外科于2015年7月至2017年7月收治的外傷導(dǎo)致單純拇指缺損或拇、手指缺損患者23例作為研究對(duì)象；納入患者均為拇指、手指缺損，身體狀況良好；排除足背存在外傷史、足趾畸形、足趾或（和）手部感染以及手部嚴(yán)重畸形患者。其中，男15例，女8例，年齡為18-50歲，平均（30.26±4.57）歲；受傷至入院治療時(shí)間為0.5-4 h，平均（2.15±0.41）h；單純拇指缺損12例，拇指、手指缺損11例；缺損程度分級(jí)，Ⅱ度7例、Ⅲ度8例、Ⅳ度5例、Ⅴ度3例；其中急診拇指再造18例，擇期再造5例；20例采用第二足趾移植再造拇指，3例則行雙側(cè)第二足趾移植同時(shí)再造拇示指。

1.2 方法

取患者仰臥位，給予患者臂叢阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉，針對(duì)行單純拇指再造患者，通常選擇游離對(duì)側(cè)第二趾進(jìn)行拇指再造，而行拇示指再造的患者，則選擇游離雙側(cè)第二趾進(jìn)行拇示指再造，其中示指再造選擇同側(cè)足趾。在麻醉起效后，首先需徹底清除污染以及受損后壞死的皮膚與皮下組織，對(duì)拇指、手指殘端骨與指神經(jīng)、肌腱以及血管，在顯微鏡下實(shí)施清創(chuàng)。而后結(jié)合拇指與手指缺損的程度設(shè)計(jì)相應(yīng)的足背皮瓣的足趾移植。將足背與足底皮膚切開(kāi)，將第2與第3趾分離切斷結(jié)扎，同時(shí)分離其皮瓣周緣靜脈支，將足背動(dòng)脈以及伴行靜脈分離，對(duì)側(cè)指背動(dòng)脈進(jìn)行保留，對(duì)趾間動(dòng)靜脈進(jìn)行游離切斷，將趾長(zhǎng)、短伸肌腱分離，在鎖定第2與第3趾骨點(diǎn)后，用線據(jù)將其鋸斷等待移植。隨后，將缺損拇指與手指皮瓣切開(kāi)，暴露骨髓腔，確定拇指與手指長(zhǎng)區(qū)肌腱斷頭后，對(duì)其進(jìn)行游離松解。經(jīng)前臂側(cè)切口將肌腱抽出后，從拇指殘端橈掌側(cè)創(chuàng)面引出，在找到缺損拇、手指橈動(dòng)脈后，將游離的足趾移植到缺損手指部位，并在足背切取相應(yīng)的厚皮片進(jìn)行移植。移植后，根據(jù)其拇指、手指缺損的長(zhǎng)度對(duì)掌骨與跖骨長(zhǎng)度進(jìn)行適當(dāng)?shù)男拚蟛捎每耸厢樳M(jìn)行固定，依次對(duì)骨膜、趾神經(jīng)與指神經(jīng)進(jìn)行縫合，對(duì)足趾血液循環(huán)進(jìn)行重建。最后對(duì)各個(gè)切口進(jìn)行逐層縫合，并采用無(wú)菌敷料對(duì)切口進(jìn)行包扎；術(shù)后給予患者抗感染、抗血管以及預(yù)防血管痙攣等藥物治療。同時(shí)，密切觀察術(shù)后再造拇指、手指血液循環(huán)情況，出現(xiàn)異常情況及時(shí)處理，并根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行屈伸練習(xí)。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后觀察患者再造拇指、手指成活情況，同時(shí)觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；并對(duì)患者進(jìn)行6個(gè)月至2年的隨訪，觀察患者再造手指功能變化情況與供區(qū)足部情況。

2 結(jié)果

術(shù)后觀察，23例再造拇指、手指，22例全部成活，1例失敗，成功率為95.65%；術(shù)后并發(fā)癥觀察，患者無(wú)一例感染，有2例患者出現(xiàn)血管危象，1例靜脈危象和1例動(dòng)脈危象，經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相關(guān)處理措施后，均未造成不良影響。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行6個(gè)月至2年的隨訪發(fā)現(xiàn)，所有成活再造拇指、手指均能對(duì)捏、可持物，同時(shí)外形較好；而供區(qū)足部在行走時(shí)均無(wú)跛行或步行疼痛等情況。所有患者切口均為Ⅰ期愈合。

典型病例分析：患者，男性37歲，機(jī)器壓傷導(dǎo)致右手1-5指離斷毀損，急診清創(chuàng)后，術(shù)后1周，行第二足趾移植再造示指，術(shù)后移植成活，對(duì)指功能滿意，見(jiàn)下圖。

3 討論

拇手指缺損，選擇與其結(jié)構(gòu)、功能相近的足趾進(jìn)行拇手指再造，是目前臨床治療拇手指缺損、最大限度恢復(fù)手部功能的最佳選擇[3-4]。在行拇手指再造后，在保證移植足趾成活的同時(shí)，需要保證其運(yùn)動(dòng)功能與良好血供，使得再造手指能夠恢復(fù)屈伸與關(guān)節(jié)活動(dòng)。而近年來(lái)在顯微外科技術(shù)不斷發(fā)展的推動(dòng)下，促使游離足趾移植拇手指再造后，再造手指功能、外形的美觀度以及長(zhǎng)度等均得到較好的修復(fù)。既往研究表明[5]，對(duì)于拇手指缺損患者，通過(guò)游離足趾移植行拇手指再造，手術(shù)成功率可高達(dá)98.6%，而在本次研究中，手術(shù)成功率達(dá)到了95.65%，與相關(guān)研究報(bào)道相似，而成功患者再造拇手指其功能、美觀度以及供區(qū)足部均得到較好的恢復(fù)，進(jìn)一步表明利用足趾移植行拇手指再造，是修復(fù)拇手指缺損較為理想的方法。

根據(jù)研究結(jié)果，對(duì)游離足趾移植拇手指再造手術(shù)的應(yīng)用進(jìn)行分析。首先，在術(shù)前需要確定供區(qū)是否滿足移植需求，掌握供區(qū)足部是否存在外傷史、有無(wú)感染、足廯大隱靜脈有無(wú)靜脈炎或注射史等情況[6]。而后采用多普勒血流儀對(duì)足背動(dòng)脈有無(wú)變異情況進(jìn)行探查，并了解其背動(dòng)脈類型。而對(duì)于受區(qū)同樣需要進(jìn)行骨骼、軟組織、血管、肌腱以及神經(jīng)損傷等情況的檢查，以便于根據(jù)缺損程度，制定手術(shù)方式。而通過(guò)對(duì)本院23例行游離足趾移植拇手指再造手術(shù)情況進(jìn)行總結(jié)分析，明確在手術(shù)過(guò)程中需要做好以下幾點(diǎn)：首先，需要對(duì)供區(qū)以及受區(qū)都需要進(jìn)行徹底的清創(chuàng)、消毒，以避免術(shù)后出現(xiàn)感染，影響手術(shù)效果，特別是在受區(qū)的殘端，需要將殘留的污染源進(jìn)行徹底的清除；其次，對(duì)于再造拇指，盡量選擇對(duì)側(cè)的第二足趾，無(wú)論是美觀還是功能上的效果均較好；再者，為保證再造手指的成活，在皮瓣的選擇上，盡量選擇具有豐富血管的皮瓣進(jìn)行吻合；同時(shí)，在肌腱的修復(fù)中，注意觀察拇手指功能以及手掌功能，并重視神經(jīng)的修復(fù)，這對(duì)于術(shù)后再造手指感覺(jué)的恢復(fù)具有重要意義；最后，在手術(shù)時(shí)間的選擇上，盡量以急診再造為最佳，此時(shí)斷指還未出現(xiàn)炎癥，并且組織間層結(jié)構(gòu)容易解剖，手術(shù)效果較好；如不能進(jìn)行急診再造，則盡量在3-5 d內(nèi)擇期開(kāi)展手術(shù)[7-8]。除此之外，術(shù)后給予患者抗感染、抗血栓以及手指功能訓(xùn)練尤為重要。

綜上所述，游離足趾移植拇手指再造在手指缺損治療中，具有顯著效果，能夠最大限度地恢復(fù)患者手部功能，但需要注意的是，在實(shí)施手術(shù)前，需要對(duì)供區(qū)與受區(qū)具體情況進(jìn)行深入了解，根據(jù)受區(qū)情況合理設(shè)計(jì)手術(shù)方式，注意避免對(duì)神經(jīng)、血管的損傷，術(shù)后注意做好并發(fā)癥的預(yù)防與早期手指功能鍛煉。