陣發性心房顫動患者首次導管消融治療后早期復發的影響因素

郭冠軍 胡華平 張蘇明 狄文成 孫步高

南京大學醫學院附屬鼓樓醫院心血管科（南京210008）

陣發性心房顫動（paroxysmal atrial fibrillation，PAF）經導管消融術治療后早期復發率仍可達46%，且與術后晚期復發及消融結果密切相關［1-2］。早期復發的相關因素涉及術前、術中及術后不同時期患者的臨床特征及治療措施［3-4］，本研究擬分析首次消融治療的PAF 患者術前臨床資料及心臟超聲檢查結果，探討影響早期復發的因素，為臨床選擇治療策略及進一步研究相關機制提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 我院2015年11月至2017年10月首次接受導管消融治療的PAF 患者147 例，排除15 例隨訪資料不全者，最終入選132 例，其中男75例，女57 例，平均年齡（60.52±11.14）歲。PAF 診斷標準符合中華醫學會心電生理和起搏分會等發表的《心房顫動：目前的認識和治療建議-2015》［5］，所有入選患者符合消融適應證，排除先天性心臟病、瓣膜性心房顫動及心功能不全者。早期復發定義為術后3個月內，臨床有心動過速癥狀，常規ECG檢查為心房顫動、心房撲動或24 h Holter 記錄到超過30 s 的心房顫動、心房撲動或房性心動過速。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 收集患者臨床資料包括性別、年齡、身體質量指數（BMI）、房顫病程、術前血BNP 濃度、是否合并高血壓?。℉BP）、冠心病（CAD）、2 型糖尿?。═2DM）及腦梗死（CI）等。術前超聲心動圖檢查的左室射血分數（LVEF）、左室內徑（LVD）、左房前后徑（LADap）、左房橫徑（LADt）、左房長徑（LADl）、右房橫徑（RADt）、右房長徑（RADl）、二尖瓣反流（MR）及三尖瓣反流（TR）等。

1.2.2 導管消融策略 術前1～7 d 行經食管心臟超聲檢查排除心房血栓形成。消融方法為穿刺房間隔后，行左心房及肺靜脈的選擇性造影，然后在三維標測系統指導下重建左心房的三維結構，采用CARTO 三維標測系統指引的環肺靜脈消融至肺靜脈電位消失。術后3 個月內常規服用達比加群酯抗凝治療。

1.2.3 隨訪 術后常規電話隨訪，患者有疑似心房顫動癥狀隨時行ECG 或Holter 檢查，無癥狀者術后3 個月行ECG 和Holter 檢查并記錄結果。

1.3 統計學方法 數據采用SPSS 19.0 統計軟件進行統計分析。計量資料以表示，計數資料以［例（%）］表示。單因素分析組間比較采用t檢驗及秩和檢驗，多因素分析采用二元Logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

依據術后隨訪3 個月內是否復發，分為早期復發組與無復發組。一般臨床資料情況分析顯示早期復發組患者房顫病程長，合并HBP 比例、BMI 及BNP 均更高，見表1；超聲檢查結果兩組比較分析顯示早期復發組患者LV、LA 及RA 內徑均較大，合并中度及以上程度的MR、TR 比例更高，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組一般臨床資料情況分析Tab.1 General clinical data in two groups±s

表1 兩組一般臨床資料情況分析Tab.1 General clinical data in two groups±s

性別［男（%）］年齡（歲）BMI（kg∕m2）HBP［例（%）］T2DM［例（%）］CAD［例（%）］CI［例（%）］房顫病程（月）BNP（pg∕mL）早期復發組（n=38）21（55.3）61.50±9.91 24.56±2.92 22（57.9）6（15.8）4（10.5）6（15.8）43.35±29.65 228.61±170.82無復發組（n=94）54（57.4）60.13±11.62 23.42±2.75 44（46.8）8（8.5）11（11.7）10（10.6）24.06±16.91 136.13±104.58 t/Z值－0.228－0.640－2.113－2.278－1.225－0.192－0.818－3.763－3.110 P值0.819 0.524 0.037 0.023 0.221 0.848 0.413＜0.001 0.003

將單因素分析在兩組間有統計學差異的因素進一步行多因素Logistic 回歸分析，結果顯示LADap、RADt 及房顫病程是PAF 患者消融術后早期復發的獨立影響因素，見表3。ROC 曲線下面積分別為LADap 0.835（P＜0.001，95%CI：0.752～0.918）、RADt 0.704（P＜0.001，95%CI：0.598～0.810）、房顫病程0.725（P＜0.001，95%CI：0.629～0.822），其中以LADap 43.4 mm 為截值時的預測特異性為92.6%，敏感性為65.8%，見圖1。

表2 兩組心臟超聲檢查結果分析Tab.2 Preoperative echocardiographic findings in two groups

表3 導管消融術后早期復發的多因素Logistic 回歸分析Tab.3 Risk factors of early recurrence after primary catheter ablation

圖1 PAF 導管消融術后后早期復發的影響因素ROC 曲線Fig.1 ROC curves of LADap，RADt and PAF history predict early recurrence after primary catheter ablation

3 討論

PAF 患者導管消融治療后仍有部分病例房顫復發，消融術后3 個月內的早期復發則更為常見，其可能機制為消融引起的炎癥反應及肺靜脈一過性或永久性傳導恢復有關，早期復發也是晚期復發及消融失敗的預測因素［2］。研究報道早期復發的相關因素包括性別、年齡、炎癥及代謝因素，術前、術后的心臟超聲指標也與早期復發密切相關［6-7］。本研究通過對PAF 患者術前超聲檢查指標及一般臨床資料進行分析，結果顯示性別、年齡、CAD、T2DM 及CI 比例在早期復發組和無復發組間差異無統計學意義；而BMI、HBP、房顫病程、BNP、LVD、LADap、LADt、LADl、RADt、MR 及TR 在兩組間差異存在統計學意義（P＜0.05）。進一步多因素Logistic 回歸分析提示術后早期復發的獨立危險因素有LADap、RADt 及AF 病程。其中LADap 是最強的獨立影響因素，OR為8.816，ROC 曲線顯示以LADap 43.4 mm 為截值時的預測特異性為92.6%，敏感性為65.8%。

心房的結構重構和心房肌電重構是房顫發生和維持的重要基礎，而左房大小是目前公認的預測房顫復發的強有力因素［8-9］，房顫造成心房增大，心房肌纖維化、重構，且隨著房顫病程的延長，心房重構加重，而增大重構的心房本身又可促使房顫的發生［10］。本研究顯示在初次導管消融術治療的PAF 患者中，LADap 與房顫病程亦是房顫早期復發的獨立影響因素。

PAF 患者右心房大小與消融術后復發關系的研究相對較少。JEONGGEUN 等［11］研究報道了持續性房顫導管消融術后的早期復發情況，認為右心房大小可以預測持續性房顫導管消融術后的早期復發。聞松男等［12］的研究提示，合并左心房增大時，右心房大小可以預測PAF 導管射頻消融術后的遠期復發。該研究認為單獨的右心房增大不能預測遠期復發，而右心房大小與早期復發的關系仍未明確。本研究顯示RADt 是僅次于LADap的早期復發的獨立影響因素。在非結構性、非瓣膜性心房顫動患者中，右心房大小與左心房大小密切相關，單獨右心房增大而左心房不增大者少見，雙心房增大的患者房顫復發風險更高。右心房大小與PAF 患者消融術后早期復發的關系及其機制有待進一步研究探討。

高血壓病是房顫最常見的病因之一，高血壓患者心房壓力負荷增加，亦導致心房重構，增加房顫風險。本研究132 例PAF 患者中66 例（50%）合并高血壓病，在早期復發組這一比例更是高達57.9%，但高血壓病并非PAF 患者消融術后早期復發的獨立影響因素。有報道顯示患有糖尿病和肥胖的患者在射頻消融術后房顫復發風險更高［13-15］，然而其相關機制尚不明確，也有薈萃分析認為超重或肥胖與房顫導管消融術后復發的密切關系可能一部分是因為伴隨的其他疾病［4］。本研究結果并未顯示這些特征，對合并T2DM 和HBP 的病例，其術前長時期的血糖和血壓控制水平未能進行統計分析，可能對研究結果造成影響。本研究顯示早期復發組術前BNP 水平高于無復發組（P=0.003），但多因素回歸分析顯示BNP 并非獨立的影響因素，與郭麗珠等［16］的研究報道結果一致，可能與未全面分析影響BNP 的多種臨床病理生理因素及樣本量小有關。

本研究有失訪病例，且樣本量較小，隨訪時間較短，尚未對早期復發的特征及其與晚期復發的關系進行分析，在后續隨訪并判斷最終消融結果后，進一步探討影響臨床轉歸的相關因素，對PAF診療和機制研究將更具意義。但本研究提示雙側心房大小均為早期復發的影響因素，且右心房與心房顫動的關系值得深入研究。心房大小及房顫病程可作為簡便有效的預測消融結果的指標，結合其他因素合理選擇適應證，盡早導管消融治療或可降低早期復發率，從而提高消融成功率。