瑞芬太尼靜脈分娩鎮痛復合羅哌卡因穴位注射分娩鎮痛的鎮痛效果及其對產婦皮質醇水平的影響

陳祥楠 漆冬梅 李敏 何健珊 羅超榮 黃微 胡祖榮

廣東省婦幼保健院麻醉科（廣州510010）

硬膜外分娩鎮痛是目前最為有效的分娩鎮痛方法，但硬膜外分娩鎮痛存在穿刺失敗、損傷、感染、穿刺禁忌、需要熟練的麻醉醫生等缺點［1］，限制了硬膜外分娩鎮痛方法在臨床的推廣應用。瑞芬太尼是一種強效的μ受體激動劑，因其起效快、消除半衰期短［2］，目前已廣泛應用于分娩鎮痛［3-6］。但瑞芬太尼靜脈分娩鎮痛易引起產婦呼吸抑制、鎮靜過深［5］，又限制了其在臨床的廣泛應用。中醫醫學尤其是合谷穴、三陰交穴在緩解產婦分娩疼痛中的應用，目前成為學者研究、關注的熱點［7-8］。前期研究結果顯示，羅哌卡因注射于合谷穴、三陰交穴具有較好的緩解產婦分娩疼痛的效果［9］。檢索國內、外文獻，尚未發現有關瑞芬太尼靜脈分娩鎮痛復合羅哌卡因合谷穴、三陰交穴穴位注射分娩鎮痛的研究。本研究將瑞芬太尼靜脈分娩鎮痛與羅哌卡因合谷穴、三陰交穴穴位注射分娩鎮痛相結合，探討其緩解產婦分娩疼痛的效果、安全性及其對產婦皮質醇水平的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究經我院倫理委員會審批并備案。選擇2017年6月至2018年2月于我院待產，單胎、頭位、足月妊娠（37～41 孕周），ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡22～30 歲，BMI ＜35 kg∕m2，自愿要求靜脈分娩鎮痛的初產婦120 例，采用隨機數字表法分為兩組：瑞芬太尼靜脈分娩鎮痛組（A組）和瑞芬太尼靜脈分娩鎮痛復合穴位分娩鎮痛組（B組）。兩組各60 例產婦。剔除標準：（1）分娩潛伏期出現Ⅱ～Ⅲ度羊水渾濁而行剖宮產術的產婦；（2）急產分娩的產婦；（3）SpO2＜92%和或呼吸頻率＜8 次∕min 的產婦。

1.2 研究方法 所有產婦常規經鼻吸氧，宮口開至≥3 cm 時，實施分娩鎮痛操作。選取產婦雙側合谷穴和三陰交穴，酒精消毒，將針頭垂直刺入合谷穴∕三陰交穴，待產婦出現較為明顯的酸脹、麻木感并且回抽無回血后，緩慢注入藥液。A組每個穴位各注入1 mL 0.9%鹽水。B組每個穴位各注入1 mL 0.2%羅哌卡因。兩組瑞芬太尼靜脈鎮痛泵的參數均設置為：負荷量0.25 μg∕kg，背景劑量0.05 μg∕（kg·min），鎖定時間2 min。兩組均在宮口開全時停止泵入瑞芬太尼。所有產婦均采用導樂分娩，1 對1 陪護。

1.3 觀察指標 分別于產婦穴位注射藥液前、穴位注射藥液1、2 h 后采集產婦2 mL 靜脈血，經抗凝、離心后取血漿，測定皮質醇濃度（化學發光法）。記錄產婦呼吸頻率、血氧飽和度、各產程時間、分娩方式、新生兒1、5 min Apgar 評分及臍動脈血pH 值。記錄研究組產婦鎮痛前、鎮痛30 min后、鎮痛60 min后、鎮痛120 min后的VAS評分。

1.4 統計學方法 數據資料采用SPSS 22.0 統計軟件進行分析。計數資料以%表示，采用卡方檢驗進行組間比較；計量資料以均數±標準差表示，采用成組T 檢驗進行組間比較；P＜0.05 為差異有統計學意義。采用PASS 軟件進行樣本量檢驗效能的分析。

2 結果

兩組產婦身體質量指數、年齡、孕周等比較差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者一般資料及產程的比較Tab.1 Comparison of the general condition and labor duration between Group A and Group B±s

表1 兩組患者一般資料及產程的比較Tab.1 Comparison of the general condition and labor duration between Group A and Group B±s

注：A組，瑞芬太尼靜脈鎮痛復合合谷穴和三陰交穴注射0.9%鹽水1mL；B組：瑞芬太尼靜脈鎮痛復合合谷穴和三陰交穴注射0.2%羅哌卡因1mL

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新生兒1 min 及5 min Apgar 評分、出生后臍動脈血pH 值；產婦第1、2、3 產程；剖宮產率、器械助產率等方面兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05，表1～3）。產婦在鎮痛后30、60、120 min 的呼吸頻率、脈搏血氧飽和度兩組均較鎮痛前降低（P＜0.05，表4）；但組間差異無統計學意義（P＞0.05，表4）。B組產婦在鎮痛后30、60、120 min 的VAS 評分較A組、鎮痛前明顯降低（P＜0.05，表5）。產婦鎮痛1、2 h 的血中皮質醇濃度兩組低于鎮痛前（P＜0.05，表6）；且B組顯著低于A組（P＜0.05，表6）。

表2 兩組新生兒一般情況比較Tab.2 Comparison of the neonatal general situation between Group A and Group B±s

表2 兩組新生兒一般情況比較Tab.2 Comparison of the neonatal general situation between Group A and Group B±s

組別pH A組B組頭圍（cm）34.28±0.92 34.11±0.98體質量（kg）3.18±0.24 3.23±0.24 Apgar 評分1 min 8.60±0.69 8.70±0.69 5 min 9.62±0.49 9.68±0.47 7.29±0.04 7.28±0.04

表3 兩組產婦分娩結局比較Tab.3 Comparison of delivery outcomes between Group A and Group B %

3 討論

瑞芬太尼具有起效快、消除半衰期短；特別是瑞芬太尼的峰濃度效果可以與子宮收縮相匹配等優點，瑞芬太尼靜脈分娩鎮痛在過去20年中得到了廣泛的應用。有關瑞芬太尼靜脈分娩鎮痛引起的呼吸暫停的報道［10-14］，又限制了其在臨床的常規應用。中醫醫學具有創傷較小，易于患者接受等優點，在分娩鎮痛中的得到了廣泛的應用。尤其是合谷穴、三陰交穴在緩解產婦分娩疼痛中的應用，目前已成為學者研究、探討的熱點［7-8］。前期研究結果顯示，羅哌卡因合谷穴、三陰交穴穴位注射具有較好的緩解產婦分娩疼痛的效果［9］。瑞芬太尼靜脈分娩鎮痛復合羅哌卡因合谷穴、三陰交穴穴位注射分娩鎮痛，其緩解產婦分娩疼痛的效果如何，安全性如何；是本研究亟待解決的問題。

表4 兩組患者呼吸頻率、脈搏血氧飽和度的比較Tab.4 Comparison of the respiratory rate and pulse oxygen saturation between Group A and Group B±s

表4 兩組患者呼吸頻率、脈搏血氧飽和度的比較Tab.4 Comparison of the respiratory rate and pulse oxygen saturation between Group A and Group B±s

注：#與鎮痛前相比，P ＜0.05

RR（次∕min）SpO2組別A組B組A組B組鎮痛前24.73±1.66 24.75±1.42 99.63±0.76 99.72±0.72鎮痛后30 min 15.22±1.24#15.12±1.33#98.25±1.74#98.18±1.79#鎮痛后60 min 14.85±1.31#14.65±1.48#98.20±1.62#98.10±1.60#鎮痛后120 min 15.05±1.42#14.90±1.26#98.15±1.38#98.17±1.38#

表5 兩組患者視覺模擬評分（VAS）的比較Tab.5 Comparison of the visual analogue scale（VAS）between Group A and Group B±s

表5 兩組患者視覺模擬評分（VAS）的比較Tab.5 Comparison of the visual analogue scale（VAS）between Group A and Group B±s

注：*與A組相比，P ＜0.05；與鎮痛前相比，#P ＜0.05

組別A組B組鎮痛前7.73±0.79 7.98±0.81鎮痛后30 min 4.86±1.11#4.16±0.94*#鎮痛后60 min 4.60±0.74#4.00±0.82*#鎮痛后120 min 4.47±0.91#4.00±0.88*#

表6 兩組產婦皮質醇濃度的比較Tab.6 Comparison of the concentration of cortisol between Group A and Group B±s

表6 兩組產婦皮質醇濃度的比較Tab.6 Comparison of the concentration of cortisol between Group A and Group B±s

注：*與A組相比，P ＜0.05；#與注藥前相比，P ＜0.05

組別A組B組注藥前34.13±2.21 33.98±2.15注藥后1 h 26.88±3.19#22.45±2.23*#注藥后2 h 26.60±3.02#22.50±2.16*#

BALKI 等［15］采用靜注瑞芬太尼負荷量0.25 μg∕kg，復合0.025～0.1 μg∕（kg·min）背景輸注劑量的分娩鎮痛方法，可以起到很好的分娩鎮痛效果。而WEINIQER 等［16］采用每隔1～2 min 靜注瑞芬太尼20～60 μg 的分娩鎮痛方法，發現患者出現較高呼吸暫停的發生率。VAN DE VELDE［17］建議為避免瑞芬太尼靜脈鎮痛所導致的呼吸抑制，應對于采用實施瑞芬太尼靜脈鎮痛的產婦強制實施血氧飽和度監測及1 對1 看護。本研究采用BALKI 等［15］推薦的瑞芬太尼靜脈自控分娩鎮痛方案，采用1 對1 導樂分娩并密切監測產婦的呼吸頻率、血氧飽和度，研究結果發現雖然兩組鎮痛后的呼吸頻率、血氧飽和度均較鎮痛前降低，但未發現有患者出現呼吸暫停及嚴重血氧飽和度下降的副作用，可能與本研究采用較小的負荷劑量及背景輸注劑量有關。

前期研究結果顯示，羅哌卡因合谷穴、三陰交穴穴位注射具有較好的緩解產婦分娩疼痛的效果［9］。本研究的結果發現：瑞芬太尼靜脈分娩鎮痛復合羅哌卡因合谷穴、三陰交穴穴位注射分娩鎮痛與單純采用瑞芬太尼靜脈分娩鎮痛相比，可以顯著降低產婦的VAS 評分及皮質醇濃度，緩解產婦分娩時的疼痛。羅哌卡因合谷穴、三陰交穴穴位注射緩解產婦分娩疼痛的具體機制，目前尚不清楚。江偉航等［18］的研究認為合谷穴、三陰交穴穴位注射的鎮痛機制，可能與促進人體內β-內啡呔的升高有關。

綜上所述，瑞芬太尼靜脈分娩鎮痛復合羅哌卡因合谷穴、三陰交穴穴位注射分娩鎮痛與單純采用瑞芬太尼靜脈分娩鎮痛相比，可以大大降低產婦血中的皮質醇濃度，緩解產婦分娩時疼痛而不會增加呼吸系統并發癥，對新生兒的Apgar 評分（1、5 min）及臍動脈血pH 值無影響。