推進多元化醫養結合養老模式發展路徑研究
——以河北省為例

王 靜，馮梓峰

（1.中共唐山市委黨校 文史教研室，河北 唐山 063000；2.重慶大學 經濟與工商管理學院，重慶 400044）

老齡化問題是21 世紀世界各國都必須面臨的一個普遍問題。我國由于人口基數大，20 世紀末就已經成為老齡化國家，并且是世界上老年人口最多的國家。進入21 世紀后，隨著我國經濟的高速發展，工業化和城市化進程加快，人口出生和死亡率下降，再加上計劃生育政策，我國老齡化的進程進一步加快，老齡化問題也日益嚴重。2016年底我國65 周歲及以上人口已達到16 003 萬人，超過總人口的10%。同時，我國還呈現出老年人口高齡化趨勢，預計到2020年，80歲及以上高齡老人將增加到2 900 萬人左右，到2040年將增加到7 400 多萬人[1]。在這種人口發展態勢下，加快推動醫療衛生與養老服務相結合，越來越成為人民群眾滿懷期待的重大民生問題。

一、河北省養老模式發展狀況

2017年底河北省60 歲及以上人口為1 332.46萬人，占全省總人口的17.72%（河北省統計局2017年統計數據），預計到2020年河北省60 歲以上老年人口將達到1 360 萬人，占總人口的18%以上，老齡化問題較為嚴重。當前河北省養老模式主要以居家養老和社區養老為主，也有部分老年人選擇機構養老。由于傳統觀念和經濟條件等原因，河北省多數老年人愿意選擇居家養老，居家養老可以說一直是河北省最主要的養老模式。但是近年來居家養老也出現了許多不如人意的問題。一方面是現代社會的工作生活節奏明顯加快，同時負擔也加重，導致居家養老的家庭成員疲憊不堪，一般家庭難以承受；另一方面，由于我國人口政策導致“421”倒金字塔結構的家庭增多，家庭規模小、成員少，單人家庭、空巢家庭越來越多。因此，許多老年人的生活照料、情感交流和精神寄托等方面的需求都難以實現，而失能、半失能和高齡老人的醫療康復、日常護理和臨終關懷等特殊需求更是沒有保障。家庭照料功能難以持續，導致居家養老難以為繼，因此目前河北省越來越多的老年人開始選擇社區養老和機構養老。社區養老是指社區養老服務機構為社區內居家養老的老年人提供一些專業的照護服務；機構養老是指由專業的社會養老機構為老年人提供日常起居護理和精神娛樂活動等綜合性服務。

除上述三種養老模式之外，近年來醫養結合養老模式在河北省也逐漸興起。眾所周知，老年人隨著年齡的增高、疾病增多對醫療的需求也日益上升。國際研究發現，65 歲以上的老人對醫療服務的需求是平均人口的3-5 倍。而在我國，現行的醫療保障范圍僅限于參保人的住院治療和門診大病治療，并無醫療護理保障，這對醫療需求較多的高齡老人和失能、半失能老人及其家庭來說則意味著巨大的經濟負擔，同時也占用大量的醫療資源，給醫療保險基金帶來了巨大的支付壓力。另外，家庭陪護負擔加重，聘請陪護人員費用高昂，致使傳統居家、社區養老難度日益加大。而傳統的養老機構一般只是提供基本生活護理服務，很少提供醫療服務。醫療機構也只提供統一化的服務，未能根據不同老人的醫療需求開展個性化服務，導致一些危重病老人的生活護理十分困難。因此，隨著經濟的發展和生活水平的提高，“醫養結合”養老模式成為應運而生的一種新型養老模式。“醫養結合”養老模式是將醫療服務與養老服務兩方面的資源有效結合在一起的養老模式，為患病、高齡、失能半失能和空巢老人提供全方位的老年照護服務，滿足其醫療與養老的多重需求，是一種創新型的養老模式。近年來“醫養結合”養老模式不僅是政府決策部門及專家學者們共同熱議的焦點問題，也成為我國“十三五”時期重點培育和發展的新的養老服務方向。目前河北省石家莊、邯鄲、邢臺、保定已被國家衛生計生委、民政部確定為國家級醫養結合試點城市。

二、有中國特色的居家、社區和互助式多元化的醫養結合養老是河北省養老模式發展的必然方向

由于受人口老齡化壓力的影響，近年來我國醫養結合養老模式進入快速發展期。國務院相繼出臺多份文件，將“推進醫療衛生與養老服務相結合”列為加快發展我國養老服務業的重要任務。全國各地也紛紛開始對“醫養結合”的實踐探索。尤其是老齡化問題比較突出的北京、上海等地，早在2010年就已經開始了積極嘗試。據統計，目前全國已有近20 多個省市開展了“醫養結合”試點工作。河北省也在石家莊、廊坊等城市開始試點工作。

在梳理目前河北省開展的“醫養結合”的探索和實踐時，我們發現，盡管整體上呈現出“醫養結合”養老服務潛在需求很高，但在實際推廣上卻是困難重重。很多業界人士及學者們紛紛給出各種解決措施，但是這些措施一時都難以實現。究其原因，主要是我國現有的“醫養結合”養老模式過多地強調“醫”的重要性[2]，卻忽視了一個重要的問題：目前我國醫養結合模式難以推廣，主要是經濟社會發展水平所致。按照我國目前的經濟發展水平，醫養結合應該以“養”為主，對老年人提供更多的非醫療的照顧，特別是對失能半失能的老人。盡管一些發達國家針對養老照護已經有比較好的模式，但是中國式的養老不能簡單地照搬模仿。因為發達國家老齡化的社會發展過程有一百多年，是一個隨著經濟發展、工業化、城市化加快、出生率和死亡率下降而產生的一個自然的、漫長的過程。而中國養老問題的嚴峻性在于未富先老，按照國外的模式發展在很多條件上來不及，而且也應對不了。

因此，目前探索適合中國現階段國情的養老模式還是要回歸到中國特色，即中國現在的醫養結合養老模式要以家庭為基礎，以社區為依托，養老機構作為一個補充，同時推進醫養結合。因為在我國傳統儒家“孝”文化的影響下，大部分老年人都愿意選擇居家養老。以河北省為例，據統計，目前河北省60 歲以上的1 332.46 萬老年人中，有90%是居家養老。在對河北省一些老年人的問卷調研中，我們了解到，絕大多數老人都認為沒有什么地方比家更好、更適合養老，這不僅是從經濟方面考慮，還因為中國是一個講孝道的國家。這正是“十三五”規劃中明確提出要建立以居家為基礎、社區為依托、機構為補充的多層次養老服務體系的最主要原因。2018年李克強總理在政府工作報告中指出：“發展居家、社區、互助等養老模式，推進醫養結合，積極應對人口老齡化問題。”[3]所以當前情況下，應對河北省乃至我國的老齡化問題，還是應該以家庭養老為主，以社區作為依托，以機構為補充，同時推進醫養結合。

醫養結合的居家養老應該成為河北省主要的養老模式。通過對發達國家養老模式的研究，可以看出居家養老在每一個國家的養老模式中都占有重要地位。河北省可以在這種傳統養老模式的基礎上，結合國外的經驗，建立“以居家養老為主、多種模式共存”的養老模式。比如農村與城市的不同模式：城市的每個小區都設有醫療服務機構或社區醫院，通過社區醫院滿足老年人的基本醫療需求，實行居家養老和社區養老相結合的醫養結合模式。在農村可建立以村為單位的醫療服務站和診所，為居家養老的老年人提供專門的醫療服務，并為高齡和失能半失能的老年人提供上門的醫療和護理服務。

社區養老的途徑之一是通過成立社區養老服務中心，為社區老人提供服務。服務項目包括為社區的老年人建立健康檔案；為社區居家養老的老年人提供家政服務、護理服務、營養配餐服務、娛樂服務等；跟醫療機構開展合作，定期請專業醫護人員上門為社區居家養老的老年人提供醫療健康服務。此外，也可以通過開辦托老所或老年互助公寓等途徑實現社區養老。

另外，提倡有自理能力的老人采取抱團養老或互助式養老模式，這主要是從有利于老年人健康的生活方式、精神交流、文化娛樂、社交等方面考慮。目前這也是許多國家都提倡的養老模式。當然，這也需要社區醫療服務機構提供系統持續的醫療保障。

機構養老可以作為補充，可以在原有的養老機構設立醫療機構，或在醫療機構內設立養老機構。傳統的養老機構也可以升級轉型，設立老年人醫療服務機構，對有需要的老人開展醫療服務，由專業的醫生為老年人提供健康咨詢，身體檢查等服務。同時與周邊醫院建立合作關系，定期邀請醫護人員到養老機構開展健康咨詢、健康檢查、疾病診治等服務，將老年人醫療服務和養老服務結合起來，對于不同需求的老人，還可提供定制化服務。

這樣的居家、社區和互助式的多元化醫養結合養老模式應該是比較適合河北省當前養老形勢的養老模式。

三、居家、社區和互助式多元化醫養結合的養老模式的特點和優勢

居家、社區和互助式多元化醫養結合的養老模式，簡單來說就是將醫療服務和居家、社區和互助式養老模式結合起來，從而不斷提高老年人的生活品質。

這種養老模式的特點是：對于居家養老的老人，可隨時由社區醫護人員上門為其提供身體常規檢查服務或護理服務。或通過社區養老服務中心提供日常生活照料、醫護服務、營養配餐服務、家政服務、娛樂服務等；若老年人選擇到社區養老或互助式養老，則有專門的托老所或老年互助公寓，既能夠同大家互幫互助一起生活，又可以擁有自己的獨處空間。而一些家庭護理困難的高齡或失能半失能的老年人則可以選擇醫養結合的養老機構養老。其主要特點是鼓勵居家養老，形成“以居家養老為主體，依托社區服務，機構養老為補充”的原則。其最大的優勢就是有效地整合了養老服務和醫療服務兩方面的資源，可以在不必長期占用醫院床位的前提下，為老年人提供具有可持續、科學、安全的醫療養護服務，滿足老年人長期照護的需求。不僅能夠減少老年人去醫院就醫方面的麻煩，而且減少了大量的費用開支和時間，極大地減輕了老年人及其家屬的精神負擔和經濟負擔。同時，還能夠在一定程度上緩解大型醫院資源緊張的問題，有利于提高社會機構的老年人護理水平和醫療服務。按照目前的發展形勢來看，居家、社區和互助式多元化醫養結合的養老模式必將取代傳統的養老模式，成為全新的養老模式。

四、當前發展居家、社區和互助式多元化的醫養結合養老模式應該注意的幾個問題

當前河北省居家、社區和互助式多元化的醫養結合養老模式的推進，需要從理念、政策、制度、資金、人才等方面開展，需要社會氛圍、政策制度和組織保障等多方面的支撐，需要全社會參與，共建共享，才能順利推行、有序發展。

1.政府應該在理念倡導和政策支持方面發揮主導作用

大力倡導居家養老，鞏固居家養老的基礎性地位。中國是一個講孝道的國家，十九大報告也提出，積極應對人口老齡化，要建立養老、敬老、孝老的政策體系和制度環境。居家養老在經濟供給、生活照料、精神慰藉等方面有獨特優勢。在當前居家養老功能逐漸弱化的背景下，河北省應該制定家庭養老支持政策，可以通過稅收優惠、經濟補貼等多種方式鼓勵子女與父母同住，減少老年人獨居現象。此外，政府和社會也應重視家庭照料者（家庭成員）的身心健康狀況，為他們提供全方位、多層次的支持和指導，促進有老年人的家庭健康和諧發展。

2.形成政府主導、多方參與的共建共享的籌資模式

河北省老齡化問題日益嚴重，且目前河北省的醫療衛生和養老服務資源還處在遠遠無法滿足老年人日益增長的醫療和養老方面需求的階段。從國外一些養老體系較為成熟的國家的經驗來看，保險和政府財政撥款一直都是居民養老所需資金的主要來源，個人繳納的比例極少。此外，某些社會救助和福利組織也會提供一些養老和醫療的社會化服務[4]。而河北省目前在養老保險和醫療保險方面尚處于起步階段，養老保險僅限于居民退休或60 歲以后領取一定數額的養老金，醫療保險僅限于生病住院的保障，商業醫療保險只保障投保的重大疾病，養老護理保險這一塊完全就是空白。因此，要推進居家、社區和互助式多元化的醫養結合養老模式的發展，解決養老和醫療所需要的高額資金，首先，政府應該大力加強對護理保險的建設，探索建立長期護理保險制度，加大財政投資力度，同時制訂相應的法律法規指導商業保險機構增加養老護理保險等相關服務。其次，鼓勵和支持社會資本加入到養老服務產業中，參與到政府建設或企業、個人獨立建設的“醫養結合”養老機構中；第三，宣傳和鼓勵居民購買養老護理保險，通過給予稅收優惠等政策支持和鼓勵商業保險機構設立相關險種。最后，鼓勵社會福利和社會救助組織開展與“醫養結合”相關的服務。最終形成政府主導，社會資本、社會福利與救助組織以及全社會共同參與的共建共享的籌資模式。

3.鼓勵社會力量投資興辦社區醫療服務機構和醫養結合養老機構

發展居家、社區和互助式多元化的醫養結合養老模式，居家和社區層面的醫養結合是主體，但從河北省目前情況看，還存在較大問題。多數居家養老的老人，難以在社區獲得方便有效的醫療服務，更沒有上門的醫療服務。調研中發現，由于醫養結合利潤低、占用人員多，矛盾糾紛多，很多公立醫院不愿參與；同時由于“醫”“養”分屬不同專業領域，社會資本想要進入相當困難，不僅前期審批過程復雜，后期監管混亂，而且投入成本較高，大大影響了社會資本的參與意愿；公立社區醫療機構與社區服務中心既沒有積極性也沒有能力提供老人所需的醫療服務，居家養老的老人的醫療問題只能去醫院解決，因而現在各地醫院普遍存在老年人“掛床”和“壓床”現象。其中“掛床”人群主要是病情較穩定、醫療需求不高的城鎮退休職工。而“壓床”的主要人群則是高齡的失能、半失能老年人。這種現象則會導致醫保資金的嚴重浪費。

老年人“掛床”和“壓床”現象在國際上一些養老服務比較成熟的國家并沒有出現，居家照護和依托社區照護的老人并沒有醫療服務不足的問題。究其原因主要是因為他們的社區醫療服務一般都是由非公立社區醫療機構提供。比如，英國私立全科醫師診所完成了全國70%的門急診服務，法國提供上門醫療服務和護理服務的社區診所，都是以私立為主。現代市場經濟國家中，美國、德國、加拿大、日本、澳大利亞的門診機構90%以上是私人診所，日本更是高達99.4%，中國臺灣地區是97.8%，香港私營診所比重也超過90%[5]。國際及港臺地區的經驗表明，社區醫療機構想要較好地實現分級診療和醫養結合還是應該以民營為主。

因此，河北省完全可以借鑒發達國家已經比較成熟的做法，倡導照護失能半失能老人的醫療服務機構以社會力量舉辦經辦為主。鼓勵社會力量托管現有公立社區醫療機構，大力推行社區醫療機構公建民營，這樣就能達到國務院明確提出的公立社區醫療機構社會力量托管數量不低于50%的養老照護機構發展和改革目標。而達到這個目標需要建立和完善社會資本發展醫養結合產業的扶植政策，支持專業醫養結合品牌企業發展。支持社會力量興辦社區醫療服務機構和醫養結合養老機構，激發醫養結合市場的活力。

4.完整相關的法律體系

居家、社區和互助式多元化醫養結合養老作為一種新的養老模式，要想全面推廣，離不開法律條例的支撐。我國養老和醫療方面的法律條例非常少，而縱觀養老服務水平較高的發達國家，無一例外都有完善的法律制度作為支撐。因此，我國應該借鑒發達國家成功的經驗，結合我國國情，盡快出臺醫養結合方面的法律、政策。而具體到河北省，則應盡快制定適合本地區實際情況的地區性法規，形成具有中國特色的、完善的社會保障法律體系，對多元化醫養結合養老模式的推廣、醫療服務機構的建設、專業醫護人員的配備、社會資本的準入等做出明確的規定并使其制度化，推動居家、社區和互助式多元化養老逐步走向法制化，使更多的老年人能夠享受更加優質的養老服務和醫療服務。

5.培養專門的醫護人員

目前河北省老年醫療護理服務人員數量較少，整體素質偏低，主要原因是這項工作要求高、勞動強度大、工資待遇低、職稱晉升困難、缺乏就業吸引力等。老年醫療護理專用人才緊缺，不能適應居家、社區和互助式多元化醫養結合養老模式發展的需求。因此，必須加大養老專業服務人才的培養培訓力度。政府應該增加財政投入，鼓勵現有醫學院校開設相關專業及課程，或興辦護理專科學校培養專門人才。同時通過補貼等方式鼓勵學生選擇此類專業，鼓勵學生到醫院老年病房或養老機構實習；鼓勵專業院校畢業生到醫養結合機構從事養老服務工作，給予一定的特殊崗位補貼，并在資格認定、工資待遇、職稱評聘等方面，與其他醫療機構同等對待。對于已經上崗的工作人員，要由專業醫護人員定期進行崗位技能培訓和考核，不合格人員不能上崗。

總之，居家、社區和互助式多元化醫養結合養老模式目前尚在探索階段，需要全社會投入其中，共享共建，不斷探索，才能夠最終形成適合河北省情況的養老模式。