三伏灸改善過敏性鼻炎癥狀的系統評價＊

李媛 陳曉鋒 黃曉銘 劉園園

（1.福建中醫藥大學附屬康復醫院，福建 福州 350003；2.福建中醫藥大學護理學院）

過敏性鼻炎又稱變態反應性鼻炎，主要由IgE介導的介質釋放，導致鼻腔黏膜水腫、鼻癢、噴嚏、分泌物增多等一系列癥狀，易常年性反復發作。過敏性鼻炎相當于中醫“鼻鼽”所描述的癥候，中醫認為，過敏性鼻炎的發病原因，多與肺氣虛有關[1]。

雖然過敏性鼻炎不是一種嚴重疾病，但可以影響患者的日常生活、學習以及工作效率，并且造成經濟上的負擔。目前尚無特效藥治療過敏性鼻炎[2]。西醫主要治療方法為使用抗組胺藥，但其中樞抑制和遠期療效的不確定性一直有爭議[3]。 近年多種臨床實驗證明中醫外治方法治療過敏性鼻炎，療效較西藥持久，并且副作用小[4]。三伏灸作為中醫傳統外治療法具備獨特的優勢，國內多項研究報道[5-7]，三伏灸可持久有效地緩解過敏性鼻炎患者的癥狀，使患者的生活質量得到顯著改善。但研究尚存在爭議[8]，如其他節氣期間進行穴位貼敷對過敏性鼻炎患者的臨床表現的改善亦有效，三伏灸與平常灸的治療有同樣的療效等[9]。

故本研究收集關于三伏灸改善過敏性鼻炎癥狀的隨機對照試驗，通過Meta分析的方法，求證該項研究的現狀、臨床療效及其可應用性，為臨床治療提供可靠依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 研究設計 三伏灸改善過敏性鼻炎癥狀的隨機對照試驗(RCT)，排除重復發表或重復檢出的文獻。

1.1.2 研究對象 入選標準：明確診斷為過敏性鼻炎[10]。排除標準：①排除急、慢性鼻炎、血管運動性鼻炎以及鼻竇炎者；②合并心、肺、肝、腎功能重度衰竭者、既往有精神病疾病史者、妊娠或產后患者；③無明確的納入排除標準。

1.1.3 干預措施 納入標準：①三伏灸治療對照西藥干預措施；②三伏灸治療+西藥對照僅使用西藥干預措施。排除標準：對照組接受或不明確是否在三伏灸的同時合并有其他治療作用的中藥、針灸等中醫療法。

1.1.4 結局指標 包括總有效率、無效率；生存質量、不良事件的數量和類型、血清或鼻分泌物特異性IgE檢查、變應原鼻黏膜激發試驗。

1.2 文獻檢索策略 計算機檢索以下數據庫自建庫至2018年7月中公開發表的三伏灸改善過敏性鼻炎癥狀的的隨機對照試驗(RCT)：①Cochrane library；②PubMed；③MEDLINE；④中國生物醫學文獻數據庫（CBM)；⑤中國知網(CNKI)；⑥維普全文期刊數據庫 (VIP)；⑦萬方數據庫。英文檢索詞包括：sanfu moxibustion/sanfu*and moxibustion/（dog days of summer）and moxibustion；Rhinitis,Atrophic/Rhinitis,Vasomotor/Rhinitis,Allergic/Rhinitis,Allergic,Seasonal/Rhinitis,Allergic,Perennial/Respiratory Hypersensitivity/Alveolitis,Extrinsic Allergic。中文檢索詞包括：天灸/三伏灸/三伏天天灸；鼻炎/鼻炎，變應性，常年性/鼻炎，變應性，季節性/鼻鼽/過敏性鼻炎/變態反應性鼻炎。

1.3 數據的收集和分析

1.3.1 文獻篩選 由2位研究者獨立進行文獻的選擇，利用文獻管理軟件NoteExpress進行排重，通過閱讀所查找到的文獻題目和摘要，以剔除明顯不合格的文獻，對可能合格的文獻進一步進行全文篩選；對初篩出可能合格的文獻仔細閱讀和評估其全文的方法學部分，提取文獻中的相關信息，以確定文獻是否符合納入標準，并決定該文獻是否納入；如有異議，通過討論或由第3名研究者仲裁。如果分歧是不可解決的,這篇文章將被標記為“等待評估”,將聯系作者等途徑獲取更多信息后再決定取舍。

1.3.2 數據提取和管理 由2位研究者根據文獻的內容制訂標準化資料提取表，遇到任何分歧需通過討論或由第3位研究者的意見來解決分歧。資料提取表包括：①基本信息：標題、作者、發表的相關信息；②研究對象的特征：年齡、性別和人口學特征、樣本含量,以及過敏性鼻炎的診斷標準、疾病嚴重程度等可能導致臨床異質性的因素；③研究方法和可能存在的偏倚：隨機方法、分配隱藏、盲法、退出和失訪；④干預措施的特征：藥物配制、取穴、操作方法、治療時間、注意事項；⑤結局指標：療效測量指標（主要和次要指標）、療程及結果評價，不良事件的數量及類型。

提取的數據資料均輸入系統評價管理軟件RevMan 5.3，進行文獻結果的分析和報告。

1.3.3 納入研究的質量評價 根據Cochrane系統評價手冊Version 5.1.0的 “質量評價標準進行文獻質量評價，包括是否存在選擇性偏倚、實施偏倚、損耗偏倚、測量偏倚、報告偏倚、其他偏倚。由2位研究者獨立從上述6個方面7個條目進行納入文獻的質量評價，對每個條目依據風險評估準則做出“低風險偏倚”、“高風險偏倚”和“不清楚”的判定結果。獨立完成評價后，2位研究者就評價結果進行討論并達成共識形成最終的文獻質量評價，若有分歧，咨詢第3位評價員。

此外，還將評估納入的研究是否保證了組間基線狀態的可比性。

1.3.4 缺失數據的處理 針對缺失的數據，盡量與原研究者聯系，確定隨機納入研究對象的數目、按照方案執行的樣本數目及意向性分析 (intention-to-treat,ITT）對象數目等，再進行統計分析。對于那些高損耗率和缺失數據的研究，通過敏感度分析來評估未進行ITT分析的缺失數據是否對總體治療效果有影響。

1.3.5 評估異質性 通過χ2檢驗確定各試驗間異質性。當P＞0.1，I2＜50%時，表示各研究間具有同質性，選擇固定效應模型進行 Meta分析；若P＜0.1，I2≥50%時，各組間具有異質性，則采用隨機效應模型。

1.3.6 評估報告偏倚 以樣本含量為縱軸，以效應量為橫軸（OR值），做散點圖，采用RevMan 5.3軟件繪制漏斗圖進行評估。

1.3.7 數據合成 若研究結果質量高且同質性好，則將研究結果進行匯總合成。并以Cochrane干預性研究的系統評價手冊為準則，進行統計分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索文獻151篇（含英文文獻1篇）。根據納入和排除標準，經閱讀文章、摘要，再進一步閱讀全文后，最終納入5篇隨機對照試驗中文文獻，具體文獻檢索流程見圖1。

圖1 檢索文獻篩選流程

2.2 納入文獻的基本特征 見表1。

2.3 納入研究方法學質量評價 見表2、圖2。

圖2 偏倚風險比例圖

圖3 三伏灸改善過敏性鼻炎癥狀總有效率

2.4 Meta分析 圖3顯示4項三伏灸治療過敏性鼻炎隨機對照試驗的Meta分析結果。4項試驗的95%CI橫線落在等效豎線右側，顯示三伏灸可提高過敏性鼻炎的總有效率。

納入的 4項研究經異質性檢驗：χ2=4.31，P=0.23（P＞0.05），研究間無統計學異質性，采用固定效應模型，其合并效應量OR=2.72[1.77,4.17]，Z=4.58（P＜0.00001），差異有統計學意義，顯示三伏灸療法可提高過敏性鼻炎的總有效率，且三伏灸組優于西藥組。

2.5 發表偏倚的識別 本研究納入的研究較少，病例數偏少，無法繪制漏斗圖，因此尚不能排除存在發表偏倚的可能。

3 討論

近年來，由于生活方式改變，空氣污染等因素影響，過敏性鼻炎的發病率呈逐漸上升趨勢。三伏灸療法是利用全年中陽氣最盛的三伏天借助藥物刺激穴位，是融經絡、穴位、藥物為一體的復合性中醫外治方法，以“冬病夏治”[15]之法而起到調理過敏性鼻炎的特稟質和氣虛質的體質因素[16]。通過連續治療和積累，從而發揮三伏灸治療本病的穩定療效[17]。

表1 納入文獻的基本特征

表2 納入研究的方法學質量評價

3.1 納入研究的質量 本系統評價納入的4項研究均為RCT，4項研究在隨機分配方法中，都只提及“隨機”，文中信息不詳，難以判斷正確與否；4項研究均未描述隱匿分配方法；對于盲法的采用，4項研究未在文中提及；4項研究均無缺失數據，完整報告了預先指定的主要結局指標；對于其他偏倚，1項研究[14]對于過敏性鼻炎的西藥治療，藥物不相同，明顯基線不平衡，存在高風險，其他3項研究均比較了年齡、性別、婚姻狀況等基線資料，結果顯示兩組的基線相同，具有可比性（P＞0.05）。4項研究對于退出和失訪均沒有明確說明。總之，本系統評價納入研究的方法存在高偏倚風險。

3.2 研究結論及臨床意義 本系統評價最終納入4項研究，共納入500例患者。經過偏倚風險評估及文獻質量評價發現，所納入文獻存在高偏倚風險，且文獻質量偏低，但由于納入的研究對象較少，病例數少，無法繪制漏斗圖，尚不能排除存在發表偏倚的可能。Meta分析結果提示，三伏灸療法可提高過敏性鼻炎的總有效率，且三伏灸組優于西藥組，治療手段安全、有效，可用于過敏性鼻炎的治療。

3.3 本研究的局限性和展望 本系統評價綜合了同類研究結果，增加了樣本含量，提高了統計效能，為臨床治療過敏性鼻炎提供了依據。但本研究尚存在以下不足之處：①納入的RCT數量較少，病例數偏小，漏斗圖繪制意義不大；②各研究均未交代隨機方案、分配隱藏和盲法，可能使研究結論產生偏倚；③由于本系統評價無法獲得陰性結果的數據，所納入的文獻均為公開發表的文獻，故存在發表偏倚。④各研究沒有描述治療后的隨訪情況，因此無法判斷三伏灸的長期療效和復發率。三伏灸作為外用療法具備獨特的優勢，本文尚未納入其他節氣進行的穴位貼敷，是否其他節氣期間進行穴位貼敷和療程的控制對過敏性鼻炎患者的臨床表現的改善亦有效，可做進一步研究。

4 結論

本研究結果顯示，雖然三伏灸可作為安全、有效的治療手段，適宜用于過敏性鼻炎的治療。但本系統評價所納入的研究樣本含量偏小，而且質量偏低，證據強度有限，包括對遠期干預效果的評價都需要有更高質量的研究加以證實。