社區老年康復護理核心知識體系的構建＊

鄭嘉祺 柴倩文 魏力

（1.天津醫科大學總醫院，天津 300052；2.天津醫科大學總醫院空港醫院）

隨著老齡化的不斷加深，截至2015年我國失能和部分失能老年群體達4 063萬人，占老年人口的28.2%，老年康復護理需求日趨強烈[1]。社區老年康復護理是指護士利用社區醫療資源，因地制宜地為老年人提供日常保健康復、傷病后的康復護理服務，促使他們正確堅持康復鍛煉，減少殘疾的影響，預防繼發殘疾，以實現最大程度的康復。基于其方便性、快捷性、經濟性的優勢，今后社區老年康復護理需求將不斷攀升[2]。但是我國相應的專科人才培養現狀卻極為嚴峻：社區老年康復護理人才嚴重匱乏，現有社區護士康復護理理論及技能欠缺。同時，護理教育體系中尚未開設社區老年康復護理課程，目前的繼續教育資源無法滿足護士培訓需求[3]。因此，專業人才的規范化培養迫在眉睫。《全國護理發展規劃 （2016-2020）》及《全國醫療衛生服務體系規劃（2015-2020年）》將老年護理及社區康復列為重點發展目標[4,5]。以此為契機，本研究構建基于“目標-過程模式”的社區老年康復護理核心知識體系，為我國社區老年康復護理人才的規范化教育培訓提供參考。

1 資料與方法

1.1 成立課題組 課題組成員共5人，分別從事醫療行政管理、社區護理管理、醫院護理管理及護理教學工作。該小組主要負責查閱國內外文獻，調研社區護士老年康復護理培訓需求，編制專家函詢問卷，確定專家并進行函詢，以及統計分析工作。

1.2 初步擬定社區老年康復護理核心知識體系 基于“目標-過程模式”和文獻回顧的理論基礎，小組成員訪談3名社區護理專家（衛生管理、護理教育和臨床護理方向各1名），結合社區護士老年康復護理培訓需求調查結果和我國社區老年康復護理現狀，修訂形成核心知識體系的6個一級知識指標（社區老年康復護理概述、社區老年康復護理評定、社區老年康復治療方法、社區老年康復護理技術、社區老年常見疾病的康復、社區護士職業素養）及54個二級知識指標。

1.3 專家函詢

1.3.1 專家的遴選 在康復護理、社區護理及與研究主題相關的分支學科中選擇經驗豐富、學識淵博，并具有權威性及代表性的專家。入選專家需具備以下條件：①從事社區臨床護理/社區護理教育/社區護理管理領域工作10年及以上，且為副高及以上職稱。②從事社區醫療/社區康復/社區醫療管理的醫生，具有10年以上工作經驗，且為副高及以上職稱。③從事社區老年護理的專家，具有豐富的科研經歷，且為副高及以上職稱。具備上述條件之一者，且遵循知情同意及自愿原則，方可入選專家組。德爾菲法專家函詢的人數以研究課題的大小和涉及面的寬窄為依據，一般8～20人為宜[6]。本研究選擇的代表性專家涵蓋與研究主題相關各個分支學科，最終確定函詢專家12人。

1.3.2 德爾菲法專家函詢過程 根據初步擬定的核心知識體系，形成第1輪專家函詢表。專家函詢表由四部分組成，第一部分為專家一般情況調查表；第二部分為社區老年康復護理核心知識體系的指標；第三部分為專家的判斷依據；第四部分為專家的熟悉程度。于2017年7月至9月通過電子郵件或現場發放的方式進行專家函詢。根據第1輪函詢專家提出的修改意見，經課題組討論修訂，形成第2輪函詢問卷，請專家再次進行重要性評分。

采用Likert 5級評分方法進行各級指標的重要性評分，1分為不重要，2分為不太重要，3分為一般重要，4分為重要，5分為很重要。要求專家逐條評分并提出修改意見。各級知識指標篩選標準：滿足重要性評分＞3.50且變異系數＜0.25[7]，并結合專家及課題組的評議結果確定。

1.4 統計學方法 采用Excel 2010和SPSS 20.0軟件進行統計學分析。專家的一般情況，如年齡、學歷、職稱、職務、工作年限等個人基本情況采用描述性分析。專家的積極性用問卷回收率表示，專家的權威程度用權威系數（Cr）表示，為判斷系數（Ca）與熟悉程度系數（Cs）和的算術均值。專家意見集中程度用重要性評分均數、滿分頻率來表示。專家意見離散程度采用變異系數（CV）表示。協調系數（W）表示函詢專家對全部條目評價的協調程度。顯著性檢驗是專家一致程度的可信檢驗，如果P＜0.05，則表明專家意見高度協調[6]。

2 結果

2.1 專家一般資料 自2017年7月至9月，共12名專家完成了2輪專家函詢，其中4名來自高校護理學院（均從事社區護理教學與研究工作），6名來自三級甲等醫院，2名來自社區護理管理崗位。高級職稱8名，副高級職稱4名。年齡37～55歲，平均（45.20±7.53）歲；學歷博士3名、碩士5名、本科4名。工作年限 15～32 年，平均（23.40±8.08）年。

2.2 專家的積極程度 兩輪專家函詢共發放問卷24份，回收24份，有效率、回收率均為100%。說明相關領域專家對本研究關心合作程度很高，認可本研究的研究意義和價值。

2.3 專家的權威程度 專家權威系數Cr=（Ca+Cs）/2，本研究兩輪函詢專家的權威系數均為0.887，其中Ca=0.916，Cs=0.858，表明函詢結果可靠。

2.4 專家的意見集中程度 經過兩輪專家函詢后，各級知識指標的重要性評分為3.83～5.00，變異系數為0～0.248，見表 1。

2.5 專家的意見協調程度 專家意見協調程度用肯德爾(Kendall’s W)和諧系數表示。本次研究兩輪專家函詢中，第一輪函詢各級指標和諧系數分別為0.59，0.62，第二輪函詢各級知識指標和諧系數分別為 0.50，0.43，差異均有統計學意義（P＜0.05），說明專家意見相對一致，函詢結果可靠。見表2。

表2 兩輪函詢專家意見協調程度

2.6 社區老年康復護理核心知識體系的確定 依據指標篩選標準及專家提出的修改意見，課題組經過查閱文獻并結合現狀，對核心知識體系進行如下修訂：①刪除7項二級知識指標。包括“正常老化的生理、心理改變”、“家庭照顧模式”、“個案護理模式”、“臨床實踐者的角色功能”、“教育者的角色功能”、“管理者的角色功能”和 “臨床護理專家的角色功能”。②進行課程內容細節調整。將針灸/按摩/拔罐、中醫治療合并為傳統康復治療；將奧瑞姆自護理論、紐曼系統模式、老年康復護理模式合并為康復護理相關理論。③修訂3項知識指標名稱。將“康復護理評定”修訂為“社區康復護理評定”；用“骨關節疾病的康復護理”替代 “骨關節及骨系統疾病的康復護理”；將“心胸外科手術后的康復護理”更新為“心血管疾病的康復護理”。④增加9項知識指標內容，使專業知識理論結構更合理。增加了“康復護理定義”、“老年康復護理特點”、“吞咽障礙評定”、“排泄障礙評定”、“壓瘡評定”、“失禁性皮炎評估”、“康復治療中輔助器具的應用”、“心理康復護理”和“康復護理治療記錄的病案書寫”的知識指標內容。最終確定社區老年康復護理核心知識體系，共包含6個一級知識指標，53個二級知識指標。

3 討論

3.1 社區老年康復護理核心知識體系的可靠性與科學性 本研究兩輪函詢問卷的有效回收率均為100%，且在函詢過程中有6名專家對指標內容提出修改意見，表示函詢專家具有極高的積極性，對本研究持支持態度，保障了后續數據分析的可靠性。專家權威系數＞0.7為可接受[8]。本研究兩輪專家函詢中，專家權威系數為0.887，可以認為具有權威性，咨詢結果可靠。變異系數和協調系數反映專家意見的集中程度，一般認為變異系數小于0.25，協調系數為0.3～0.5表示專家意見較為集中[9]。本研究各指標變異系數均小于0.25，一級和二級知識指標協調系數分別為0.50，0.43，說明專家意見趨于一致。本研究各環節嚴格遵照德爾菲法的運用規則及篩選標準，確保了研究結果的可靠性和科學性。

3.2 社區老年康復護理核心知識體系構建的指導理論 泰勒的“目標模式”指出課程編制的核心是確立課程目標，包括目的目標、內容選擇、內容組織和評價。它是應用廣泛的科學課程編制模式，可以使本知識體系條理化、邏輯化[10]。但是，該模式忽視了教學的動態性和持續性，同時教學評價也很難準確反映每個學生的真實發展水平。斯騰豪斯的“過程模式”彌補了這點不足。該模式強調教師與學生進行互動式學習、討論，科學探索解決問題的方法。在此過程中，教師幫助學生養成解決實際問題的綜合能力。本知識體系注重培養學生老年康復護理技能和解決實際臨床問題的能力，與該模式相契合[11]。由于該體系由理論與實踐培訓綜合而成，因此，課題組成員將兩種模式融合，以課程目標為導向，以過程模式為補充，采用“目標-過程模式”指導構建社區老年康復護理核心知識體系。該融合模式已廣泛應用于國內其他領域的教學改革和研究，教學成果顯著[12,13]。

3.3 社區老年康復護理核心知識體系的內容分析 通過文獻回顧，參考國內外社區老年康復護理的知識結構[14,15]，密切結合我國社區護士培養目標和要求[16]，形成社區老年康復護理知識體系。該體系全面反映了我國社區老年康復護士的崗位勝任特征[17]。

本核心知識體系注重社區護士常見康復護理技術的培養，具有較強的臨床實用性。本課題組前期對社區護士培訓需求的調研發現，85%的護士希望以理論和實踐相結合的方式進行培訓。因此，該體系中一級知識指標“社區老年康復護理評定”及“社區老年康復護理技術”以理論知識講授與護理實踐結合的方式進行。從表1可見，專家普遍認為“社區老年康復護理技術”的培訓比較重要，故于該體系中，提高了這一指標所占內容比例。

現代社區康復理念強調以殘障人士自身發展需求為出發點，協助殘障人士與社區環境互動，從而提高其社會參與力[18]。有別于以往以疾病為導向的“康復護理”課程，本核心知識體系包含了患者康復指導與訓練、心理康復護理等專項內容，使患者共同參與康復進程，充分給予人文關懷，促進身心康復，與現代社區康復的真正內涵相符。

本核心知識體系從實際工作出發，于理論與實踐教學中融入職業道德與素養教育，提高社區護士綜合素質，有助于促進社區老年康復護理服務質量，提高社區康復老年群體對社區護理的認同度與滿意度。

4 小結

本研究以“目標-過程模式”為理論基礎，并結合我國國情，嚴格遵循德爾菲法專家函詢規則初步構建了我國社區老年康復護理核心知識體系，兼具理論層次性與臨床實用性。該核心知識體系對我國社區老年康復護理人才的規范化培訓具有一定參考價值。但是本研究尚處于理論階段，需要于臨床實踐中驗證完善此知識體系，并建立對應的人才培訓模式，這也是課題組進一步的研究方向。