超聲造影檢查胃癌侵及漿膜下無轉移1例

董林森，劉榮麗，王 冰

臨床上胃癌是常見病、多發病，其發病率和病死率分別位于世界癌癥發病率和病死率第5位和第3位［1］。胃癌被發現時的分期不同，其手術方式和生存結局明顯不同。胃癌檢查方法有上消化道鋇餐、胃鏡、超聲胃鏡及胃超聲造影等，由于不同人群對各種檢查方法的了解、認知程度不同，需求也有差異，特別是年齡偏大，畏懼胃鏡痛苦者，往往更愿意選擇操作相對簡便、無疼痛的胃超聲造影檢查。筆者應用超聲造影檢查發現胃中分化腺癌侵及漿膜下脂肪組織和神經者1例，其手術后3年未轉移，現報告如下。

1 病例資料

女，53歲。1年前出現上腹部不適，伴進食哽咽感，不規律自服藥物治療后癥狀好轉。近3個月來癥狀加重，口服藥物不緩解，間斷性進食后惡心、反酸。病程中有一次嘔血，無嘔吐，無黑便，無腹痛，無腹脹。 體格檢查：T 36.8℃，P 72次/min，R 18次/min，BP 139/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 腹部專科檢查未見異常。超聲造影檢查使用儀器為飛利浦iu22型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2 MHz～5 MHz。檢查當日早晨患者禁食和水8 h以上。檢查前，在600 ml的容器中倒入450 ml左右的沸水，再將助顯劑 （湖州東亞醫藥用品有限公司生產）50 g均勻倒入容器中，同時不停攪拌成均勻糊狀，待常溫后口服即可進行超聲檢查。胃超聲造影檢查所見：劍突下賁門大小結構正常，助顯劑通過順暢。胃充盈好，大小輪廓正常，胃體上部小彎偏后壁見3.9 cm×1.2 cm局限性稍增厚，呈低回聲，其表面粗糙不光滑，胃壁大部分五層結構消失，邊界不清，漿膜層欠清晰，未見明顯蠕動波（圖1）。其鄰近周圍未見明顯淋巴結腫大。超聲造影提示：胃癌。

圖1 患者上腹部胃長軸切面掃查

胃鏡檢查：胃體上部小彎偏后壁見2.5cm×2.0cm范圍黏膜充血水腫，表面粗糙，潰爛，附著白苔，彈性差，易出血，局部取活檢。局部活檢物病理所見：胃黏膜慢性炎癥伴部分腺上皮大腸上皮細胞化生及部分腺體高級別上皮內瘤變，個別腺體癌變（重度不典型增生-黏膜內癌）。

全身麻醉下行腹腔鏡輔助近端胃癌根治術，胃小彎側可見一隆起型腫物，切除腫瘤大小4.5 cm×3.5 cm×1 cm。切除鄰近共48個淋巴結。

手術后病理：腫物切面灰白實性質硬，肉眼累及肌層。胃中分化腺癌Lauren（分型：腸型），侵及漿膜下脂肪組織，可見神經侵犯，未見明確脈管瘤栓。

pTNM分期：pT3N0。免疫組化結果顯示：EGFR（2+），HER2（2+），MLHl（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+），c-MET（2+）。 原位雜交結果顯示：EBER（-）。隨訪近3年未見復發。

2 討論

上消化道鋇餐、胃鏡、超聲胃鏡及胃超聲造影等檢查方法的適應人群不同，日本以鋇餐放射學檢查用于人群篩查，如果有異常，再行內鏡檢查，內鏡已被認為是胃癌最敏感、最特異的診斷檢測方法，內鏡超聲被廣泛應用于胃壁病變檢查及胃旁淋巴結的受累情況探查，由于設備昂貴，基層醫院普及困難；經腹超聲造影檢查不僅可以檢查胃本身有無病變，同時也可觀察胃旁的各組淋巴結有無腫大，但臨床尚未廣泛應用，即使在其發現胃異常征象后，最終也需要經胃鏡檢查并活檢，由病理明確診斷。盡管超聲造影檢查不如超聲胃鏡和胃鏡檢查準確，但由于造影劑口感較好、易接受，被認為是高齡患者、拒絕胃鏡和鋇餐檢查者的又一補充方法。

黏膜內侵襲性腫瘤/黏膜內癌，其病變已經侵襲到固有層，它與上皮內瘤變的區別不僅在促結締組織增生這樣微小的變化，更重要的是有明顯的結構異常。胃上皮內腫瘤浸潤至固有層或穿透黏膜肌層就可以診斷為癌。早期胃癌是指癌組織僅限于黏膜層或黏膜層和黏膜下層，并不管淋巴結是否有轉移，該例顯然被排除在外。

該例癌組織以黏膜下方式生長為主，以至于胃鏡局限性活檢病理診斷為“黏膜內癌”，手術中也僅看到累及肌層，手術后病理發現已侵及漿膜下脂肪組織，且可見神經侵犯。廖魯平等［2］報道1例胃黏膜內癌細胞侵及黏膜下層且伴有淋巴結轉移，但發現胃體部有大片糜爛，仍未見明顯隆起及潰瘍。黏膜內癌的診斷提示淋巴道侵襲和淋巴結轉移的危險性提高［3］。胃癌的播散通過直接侵襲到鄰近器官、轉移或腹膜而發生。“腸”型癌容易通過血行轉移到肝。當腫瘤達T3及以上分期時，穿透肌層，可達漿膜下、甚至侵犯漿膜層及鄰近結構和器官，復發率將明顯增加［4］。盡管該例發現侵犯漿膜層及神經，但手術后至今未見轉移，尚需要進一步觀察隨訪。

該例超聲造影檢查發現胃壁局限性增厚，邊界不清，胃壁內正常五層結構消失或不清，往往提示可能為惡性征象；胃鏡活檢曾診為胃黏膜個別腺體癌變（重度不典型增生-黏膜內癌），說明該病變被誤診或漏診的可能性很大。鑒別診斷要與胃壁間質瘤和淋巴瘤等，良性病變常有包膜存在，回聲稍高，而后者往往無包膜，較低回聲表現；盡管胃癌侵及漿膜下脂肪組織也可見神經侵犯，但隨訪未見轉移實為少見。