2013—2017年湖北省冠心病介入死亡病例特征分析

王玲琳，石少波，劉韜，劉欣，楊宏杰，梁錦軍，沈波，黃鶴，楊波

經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)的一線治療方法，近年來該技術快速發展、迅速普及，挽救了大量冠心病患者的生命。雖然PCI技術成熟，但PCI相關死亡仍為重要的臨床課題，是規范PCI治療和提高PCI質量的重要指標[1]。故本文通過統計湖北省2013—2017年PCI術死亡病例，分析其臨床特征及相關危險因素，為PCI治療提供資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 湖北省2013—2017年行PCI術患者119 131例，男85 096例，女34 035例；手術病例來源醫院： 2013年42家，2014年42家，2015年52家，2016年87家，2017年100家，數據均來自在該系統注冊的醫療單位，數據已經過質控中心專人檢測，未包含軍隊醫院數據。本文納入資料為湖北省心血管疾病介入診療技術質量控制中心注冊醫院的病例信息。

1.2 病例分析 2013—2017年湖北省冠心病介入治療病例中死亡157例(死亡組)，統計患者性別、年齡、既往史、入院診斷、治療方式、病變血管特點及狹窄程度、術前TIMI血流、術后TIMI血流、所在醫院等級與PCI量等具體信息。

2 結 果

2.1 PCI病例總數及死亡率變化 2013—2017年湖北省PCI病例呈穩步增長趨勢：2013年15 945例，2014年19 333例，2015年23 338例，2016年28 462例，2017年32 053例。死亡病例數分別為27例(0.169%)、15例(0.078%)、16例(0.069%)、49例(0.172%)、50例(0.156%)。

2.2 死亡病例特征

2.2.1 入院情況分析： 2013—2017年湖北省PCI死亡病例共157例(死亡組)，其中男99例，女58例，平均年齡(66.70±10.31)歲，男(64.87±11.09)歲，女(69.83±8.00)歲。入院診斷：穩定型心絞痛、不穩定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。死亡組患者和存活組患者不同診斷情況比較后發現，2組的ST段抬高型心肌梗死、不穩定型心絞痛、穩定型心絞痛患者差異有統計學意義(P均<0.001)，而非ST段抬高型心肌梗死的比率差異無統計學意義(P=0.36)；2組性別、年齡、心肌梗死、高血壓、心力衰竭等病史比較差異有統計學意義(P<0.001)，見表1。

表1 湖北省2013—2017年行PCI患者入院情況分析 [例(%)]

2.2.2 介入診療情況 119 131例患者接受血管造影術，術中可獲取的資料包括確定病變血管、血管狹窄程度、血管病變特點、TIMI血流等(其中存在部分患者資料缺失情況，不參與數據分析)。分析后發現，2組血管病變為單支病變、雙支病變、三支病變、雙支病變合并左主干(LM)病變、三支病變合并LM病變及LM病變比較差異有統計學意義(P<0.001)；2組患者的血管狹窄程度比較差異有統計學意義[血管狹窄50%～75%(P=0.012)、76%～99%(P<0.001)及病變血管完全閉塞(P<0.001)];血管病變特點：2組一般病變、血栓病變、完全閉塞型病變及長病變>20 mm比較差異有統計學意義(P<0.001)；2組患者術前和術后TIMI血流情況比較差異有統計學意義[術前TIMI血流0級(P<0.001)，1級(P=0.026)、3級(P<0.001)，術后TIMI血流0級(P=0.005)、1級(P=0.025)、2級(P<0.001)及3級(P<0.001)];另外患者行急診PCI情況：院內死亡的患者中有81例，存活患者中有11 451例；2組患者行主動脈內球囊反搏比較差異有統計學意義(P<0.001)，見表2。

2.2.3 死亡原因分析： (1)病情分析：在2013—2017年湖北省介入治療院內死亡病例中，心源性死亡124例(78.98%)，為主要死亡原因；(2)醫院類別分析：湖北省介入治療信息系統2013—2014年尚未有二級醫院注冊，2015—2017年參與統計的二級醫院共完成PCI 2 306例，死亡4例(0.17%)，2013—2017年三級醫院共完成PCI 116 825例，院內死亡153例(0.13%)。對醫院年完成例數分類，<100例醫院死亡率0.18%，100～300例醫院死亡率0.14%，300～1 000例醫院死亡率0.23%，>1 000例醫院死亡率0.07%，見表3。

2.3 介入治療危險因素分析 對湖北省2013—2017年行PCI治療患者數據進行統計，對比院內死亡患者和存活患者相關記錄數據，選擇有統計學意義的項目分析死亡危險因素，發現診斷為STEMI(OR=7.88，95%CI2.62～24.39，P<0.05)、三支病變合并LM病變(OR=9.79，95%CI1.73～55.48，P<0.05)、行急診PCI(OR=2.72，95%CI1.12～6.63，P<0.05)、術后TIMI血流1級(OR=17.27，95%CI2.89～103.34，P<0.05)、術后TIMI血流2級(OR=12.94，95%CI1.15～145.44，P<0.05)及行主動脈內球囊反搏(OR=16.97，95%CI1.73～166.48，P<0.05)為患者院內死亡的相關危險因素,見表4。

3 討 論

本文統計并分析了湖北省2013—2017年冠心病介入治療患者的臨床資料。5年間年PCI總量呈總體增長態勢，年PCI死亡率呈先回落后增長趨勢，2015年的湖北省PCI死亡率0.069%為5年最低，2013和2016年的年死亡率較高為0.169%和0.172%，比2012年統計的全國冠心病PCI死亡率0.25%略低，排除一些統計誤差，說明湖北省PCI技術發展總體達到國家平均水平，PCI安全性有一定保障，也基本達到了國家對PCI質量和規范化要求。

表2 湖北省2013-2017年行PCI患者血管造影情況 [例(%)]

表3 湖北省2013-2017年按醫院統計PCI死亡率 [例(%)]

表4 湖北省2013—2017年PCI死亡病例危險因素分析

對患者入院情況分析，發現行PCI治療院內死亡患者中女性較多，因接受PCI的高齡女性患者較多，且多數已處于絕經期，缺乏雌激素可能觸發其他病理狀態[2]，或加重患者疾病的復雜和嚴重程度。死亡患者平均年齡高于存活者，入院診斷為STEMI、既往心肌梗死與合并心力衰竭的比例更高，表示隨著年齡增大，患者發病的嚴重程度與兇險性增大，且往往合并其他難以糾正的并發癥，減少患者的生存幾率。在生存者中合并高血壓的比例較高，提示這部分患者或勤于體檢和遵醫囑用藥，此外也發現死亡患者中有年齡較小者，不排除家族遺傳史以及部分特發性心肌病誤診的情況。

分析患者造影情況示，三支病變、雙支病變合并左主干(LM)病變、三支病變合并LM病變、單獨LM病變、血管完全閉塞、血管內血栓病變、術前TIMI血流0級、術后TIMI血流0-2級和行主動脈內球囊反搏(IABP)患者的死亡率高于其他血管病變的患者。LM供應心肌大部分區域血流，堵塞的血管越多心肌缺血也越嚴重，會造成心肌射血功能下降、心力衰竭、惡性心律失常等一系列死亡誘因，所以需要格外重視。術前血流0級的患者血管閉塞嚴重，反映心肌缺血壞死情況也相較嚴重，患者存活機會較小。關于主動脈內球囊反搏(IABP)的使用截點也存在爭議，有文獻報道在術前預防性使用IABP可降低患者死亡率[3-4]，本研究中IABP的啟用較多發生在術中和術后，另外行IABP患者本身病變嚴重，IABP術也可能帶來出血、栓塞等并發癥，盡管有文獻支持IABP術聯合PCI治療ACS可使患者獲益[5]，但臨床工作者依然要明確治療帶來的風險，不斷完善治療程序和技術，減少不良預后的發生[6-8]。

死亡原因分心源性死亡與非心源性死亡，其中心源性死亡占多數，與以往其他臨床研究分析的結果一致[9-10]，可能因為本文分析的是院內患者死亡情況，主要與患者自身病情的好壞程度相關，對于心肌缺血嚴重合并癥較多的患者預后也較差，而PCI操作在其中不占主導地位。

5年間湖北省PCI死亡率在二級和三級醫院間無明顯差異，而主要和醫院的年PCI總量有關，年PCI總量在100例以內與300～1 000例的醫院PCI院內死亡率較高，100例以內的多數是縣級醫院，可能存在相關搶救設施不全或醫護操作不夠規范和熟練的問題，或是患者送達延遲，病情加重已難以控制等問題。年總量300～1 000的醫院部分為市級三甲醫院，或已建立了院內胸痛中心，更多患者可以就近及時接受治療，其中的大部分醫院5年間PCI總量都呈增長趨勢，而相對年總量在1 000以上的醫院，這部分醫院的醫務人員可能還存在經驗不足、操作不規范等問題，或者院內搶救措施不盡完善，未來需要更多的規范化學習及醫院設施的投入[11-14]。

結合湖北省5年PCI院內資料得出死亡的相關危險因素為STEMI、三支血管病變合并LM病變、急診PCI、術后TIMI血流1級和2級以及行主動脈內球囊反搏。STEMI為心肌梗死中較為嚴重的一類，約50%患者病發1h內死于院外[15]，本研究發現STEMI仍為院內患者死亡的危險因素，可能部分患者入院時已超過心肌梗死治療的黃金時間，另急診PCI也為本研究患者死亡相關因素，因部分患者雖經急診入院，但手術開始距發病已超過2h，有文獻報道，急診PCI術后并發癥和心腦血管不良事件發生率隨年齡增長而增高[16]，提示術前應評估患者耐受程度，并嚴格把關醫護人員操作規程。左主干供應心肌面積較大，病變時心肌受累較重，若患者冠狀動脈分布為左優勢型則情況更甚，合并三支病變則受累心肌面積更大，既往有研究報道多支病變加左主干病變患者白細胞計數、血尿酸水平、纖維蛋白原水平較高[17]，血脂代謝紊亂程度較重，預示患者預后不佳，其結果與本文相符。本研究中死亡組IABP使用率高于存活組患者，與Stone等[18]研究結果相似，提示其帶來的并發癥與死亡相關，包括血小板減少、發熱等[19-21]。本研究未將并發癥與IABP聯系，有待進一步研究。

本研究為回顧性研究，分析了2013—2017年湖北省冠心病PCI院內死亡相關因素，但沒有重點探索各因素之間的聯系，且不排除記錄偏倚等誤差存在，此外還缺乏對存活患者的長期隨訪，有待在進一步研究中完善以上不足。

利益沖突：無

作者貢獻聲明

王玲琳：設計研究方案、研究流程，實施研究過程，數據收集，分析整理，設計論文框架，撰寫論文；石少波：提出研究方向、研究思路，研究選題；劉韜、劉欣、楊宏杰、梁錦軍、沈波、黃鶴：文獻調研與整理；楊波：論文終審