單病種質(zhì)量管理系統(tǒng)初探與實踐

柴蘭娟，柳維生，郭留常

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單病種質(zhì)量管理系統(tǒng)初探與實踐

柴蘭娟1，柳維生1，郭留常2

（1. 蘇州市立醫(yī)院（北區(qū)），江蘇 蘇州 215001；2. 創(chuàng)業(yè)軟件股份有限公司蘇州分公司，江蘇 蘇州 215000）

本文以精心服務(wù)、精細醫(yī)療、精準控制為理念，在現(xiàn)有的HIS系統(tǒng)與社保連通的基礎(chǔ)上，以醫(yī)院病種分類作為基本依據(jù)劃定范圍，設(shè)定醫(yī)療費用支付額度，設(shè)計了單病種質(zhì)量管理系統(tǒng)。該系統(tǒng)的實現(xiàn)在一定程度上提高了單病種管理質(zhì)量，規(guī)范了臨床診療行為，提高了床位周轉(zhuǎn)率，避免了過度醫(yī)療，充實保障了患者權(quán)益。

單病種；質(zhì)量；控費；信息系統(tǒng)

0 引言

近幾年來，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深入，全民醫(yī)療事業(yè)的蓬勃發(fā)展，如何為患者提供更加優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)，有效減輕患者費用負擔已成為現(xiàn)代醫(yī)院重點研究的課題之一。單病種質(zhì)量管理系統(tǒng)綜合運用醫(yī)院現(xiàn)代信息化智能平臺，通過對特定病種醫(yī)療全過程的科學控制，其可有效幫助醫(yī)務(wù)人員減少平均住院日，提高床位周轉(zhuǎn)率，在充分保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時，可大大節(jié)約醫(yī)療資源，明顯降低醫(yī)療費用的優(yōu)勢逐漸凸顯[1]。

本文主要立足于醫(yī)院現(xiàn)有信息化平臺，按照“物有標準、事有流程、管有系統(tǒng)、人有責任”的目標原則，對單病種質(zhì)量管理系統(tǒng)進行全面分析與深入研究，努力實現(xiàn)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，有效降低醫(yī)療費用的目標，為系統(tǒng)的研發(fā)和建立提供現(xiàn)實指導作用[2]。

1 系統(tǒng)分析與設(shè)計

本系統(tǒng)以“精心服務(wù)、精細醫(yī)療、精準控制”為設(shè)計理念，在醫(yī)院現(xiàn)有的HIS系統(tǒng)與社保連通的基礎(chǔ)上，以醫(yī)院病種分類作為基本依據(jù)劃定范圍，設(shè)定醫(yī)療費用支付額度，在保證財務(wù)賬目的收支平衡的前提下，管住工作流程、管住過程監(jiān)控、管住作業(yè)行為，實現(xiàn)醫(yī)療全過程的費用總量控制，最大化減少患者的醫(yī)療費用，避免過度醫(yī)療，充分保障患者權(quán)益[3]。因此，該系統(tǒng)需包括制度管理、預(yù)算控制、控費評價、指標評估等四大功能模塊。

1.1 制度管理模塊

該模塊主要詳細規(guī)定各級各類人員的醫(yī)療行為、工作職責、標準流程等，充分利用信息系統(tǒng)來管理和落實這些法規(guī)制度[4]，不斷強化醫(yī)護人員制度意識、標準意識、質(zhì)量意識，不斷向“制度管人”“流程管事”轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)將經(jīng)驗轉(zhuǎn)化為規(guī)則，將規(guī)則固化成習慣的目標。

1.2 預(yù)算控制模塊

1.2.1 設(shè)計思路

該模塊主要以“3分1控制”為核心思想，即：通過采取費用“分區(qū)、分類、分配定額”的方法達到實現(xiàn)控制費用的目的。具體來說就是通過劃分病區(qū)、手術(shù)區(qū)、麻醉區(qū)等費用區(qū)域，細分藥品費、材料費、化驗費、檢查費、治療費、床位費以及其他費用，并根據(jù)總費用科學設(shè)定限額的方法，全面建立事前、事中、事后閉環(huán)費用預(yù)警和監(jiān)控體系，前移醫(yī)療費合理管理和使用關(guān)口，最終達到合理使用和有效控制醫(yī)療費的目標[5]。

1.2.2 功能設(shè)計

該模塊主要包括單病種控費預(yù)算控制、單病種準入管理、單病種退出管理、單病種費用預(yù)警、單病種費用電池圖、預(yù)警信息查詢、單病種病例核對等7大功能子模塊。其中：

（1）單病種控費預(yù)算控制子模塊主要包括準入條件、啟用科室、分區(qū)設(shè)定費用分類和定額標準、目錄外用藥、目錄外費用等。（2）單病種準入管理子模塊主要根據(jù)準入條件（診斷和手術(shù)等），主動判識單病種病例，并由醫(yī)生確認是否是單病種病例，確保該進的進、該出的出。（3）單病種退出管理子模塊主要包括單病種退出病例、單病種特殊病例兩種，由醫(yī)生發(fā)起申請并填寫詳細原因，經(jīng)科主任、醫(yī)?？茖徟笊АＧ罢咭话闶腔颊卟∏榘l(fā)生變化時，后者一般是患者病情復雜并可能會大幅超過限額時。這兩類病例都在各類監(jiān)控報表中需合并統(tǒng)計或單獨統(tǒng)計，但是不納入科室考核。（4）單病種費用預(yù)警子模塊主要是在提交醫(yī)囑或計費時，若費用超標，則主動提醒醫(yī)護人員，費用超標包括總費用超標，或者當前區(qū)超標，或當前區(qū)的某類費用超標，實現(xiàn)分類、分區(qū)實時預(yù)警提醒功能。（5）單病種費用電池圖子模塊主要包括病人基本信息欄中的總費用電池圖，以及按費用分類、費用分區(qū)完整顯示當前病例費用發(fā)生情況的費用結(jié)構(gòu)分區(qū)圖。（6）預(yù)警信息查詢子模塊主要實現(xiàn)臨床醫(yī)護、科主任、醫(yī)?？茊T、醫(yī)保科長、分管院長分別可以查看權(quán)限范圍內(nèi)的預(yù)警信息和病例，并可以查看電子病歷或費用結(jié)構(gòu)分區(qū)圖等功能。（7）單病種病例核對子模塊主要實現(xiàn)醫(yī)保返回的單病種病例核對功能，將醫(yī)保局返回的單病種明細數(shù)據(jù)導入到信息系統(tǒng)中，和現(xiàn)有監(jiān)管范圍內(nèi)的單病種病例進行自動匹配，對于未匹配病例，醫(yī)保科可以分析并優(yōu)化準入規(guī)則，或者征求臨床醫(yī)生意見后向醫(yī)保局申述[6]。

1.3 控費評價模塊

1.3.1 設(shè)計思路

該模塊設(shè)置一級指標、二級指標、標準值、實際值、差值、差率、權(quán)重、得分等指標，內(nèi)嵌專用運算、決策等人工智能程序，可根據(jù)需要生成單病種定量評價圖表，可用于審計和考核等管理工作，也可以為專家組調(diào)整標準治療方案提供決策依據(jù)。

1.3.2 功能設(shè)計

該模塊設(shè)置科室、診療小組、病種和特殊、退出等條件，具有病種選擇、權(quán)重設(shè)置、查詢、重置、導出等功能，亦可設(shè)置寬泛查詢條件，進行模糊查詢，通過內(nèi)嵌的專用運算、決策等人工智能程序，生成單病種定量評價圖表，包括單病種病例的評價、醫(yī)院對科室的評價、醫(yī)院/科室對醫(yī)生的評價等內(nèi)容[7]。

1.4 指標評估模塊

1.4.1 設(shè)計思路

該模塊主要從就診信息、醫(yī)療費用指標、費用結(jié)構(gòu)指標、效率和效果指標、伴隨癥（診斷+用藥）、并發(fā)癥（診斷+用藥+感染+出血）等人口學、社會經(jīng)濟學特征指標對單病種診療過程進行分析評估。

1.4.2 功能設(shè)計

該模塊可以根據(jù)科室、診療小組、結(jié)算日期、病種和特殊、退出等條件進行精確查詢，亦可設(shè)置寬泛查詢條件，進行模糊查詢，其內(nèi)容包括就診信息、醫(yī)療費用指標、費用結(jié)構(gòu)指標等內(nèi)容，實現(xiàn)診療過程時時監(jiān)測、統(tǒng)計和分析，為醫(yī)院相關(guān)職能部門科學決策提供參考依據(jù)，從而有效規(guī)范臨床診療行為，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平[8]。

2 系統(tǒng)應(yīng)用及效果

在病人基本信息中，選擇或者雙擊后可以按照費用分類或費用分區(qū)進行查看細項。單病種費用預(yù)警：在提交醫(yī)囑時，若費用超標，則主動提醒醫(yī)護人員，費用超標包括總費用超標，或者當前區(qū)超標，或當前區(qū)的某類費用超標。預(yù)警信息查詢。臨床醫(yī)護、科主任、醫(yī)?？茊T、醫(yī)?？崎L、分管院長分別可以查看權(quán)限范圍內(nèi)的預(yù)警信息和病例，并可以查看電子病歷或費用結(jié)構(gòu)分區(qū)圖。

在病房醫(yī)生站中選擇已經(jīng)納入單病種的病人，雙擊病人進入病人信息，左邊列表中顯示電池圖按鈕。點擊電池圖標，進入單病種費用詳細信息界面，按照費用分類或費用分區(qū)顯示費用信息，如圖1所示。

對于已經(jīng)納入監(jiān)管的單病種病歷，如果醫(yī)生覺得患者雖然是單病種病例，但是病情復雜，實際費用可能會大幅超過限額，此時可以申請“特殊病例”，由科主任、醫(yī)?？茖徟ㄟ^。這類病例繼續(xù)納入日常監(jiān)控管理。對于已經(jīng)納入監(jiān)管的單病種病例，如果醫(yī)生覺得病情發(fā)生變化，可以在系統(tǒng)中申請退出并填寫詳細的退出原因，經(jīng)醫(yī)?？茖徍撕?，標記為“單病種退出病例”。在錄入醫(yī)囑、檢驗、檢查等費用時，如果該病人的費用已經(jīng)超額，則會彈出提示信息[9-11]，如圖2所示。

圖1 費用分區(qū)分類

圖2 費用超額，提示信息

3 結(jié)論

通過單病種質(zhì)量管理與費用控制系統(tǒng)，有效控制了平均住院天數(shù)，提高了床位周轉(zhuǎn)率，減少了不合理費用，規(guī)范了臨床醫(yī)生診療行為，也為醫(yī)務(wù)部門管理單病種質(zhì)量提供了便利，最終使得廣大患者獲得受益。在取得成效的同時，也存在不足，在實際工作中，病人往往伴有一種或者幾種伴發(fā)疾病或并發(fā)癥，而同一種疾病的臨床診斷名稱有可能不同，可能導致原本需要納入單病種質(zhì)控管理的病種信息出現(xiàn)漏報現(xiàn)象，今后我院將根據(jù)實際情況改進不足并繼續(xù)完善單病種質(zhì)量管理系統(tǒng)。

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Preliminary Exploration and Practice of DRGs Quality Management System

CHAI Lan-juan1, LIU Wei-sheng1, GUO Liu-chang2

(1. Suzhou Municipal Hospital (North District), Suzhou Jiangsu 215001; 2. Suzhou Branch of Entrepreneurship Software Co., Ltd., Suzhou Jiangsu 215000)

Based on concept of meticulous service, fine medical treatment and precise control, the article designs DRGs (single disease) quality management system on the basis of existing HIS system connected with social security and classification of hospital diseases with scoping and medical expenses quota. To some extent, the system improves management quality of single disease, standardizes clinical diagnosis and treatment behavior, improves bed turnover rate, avoids excessive medical treatment, and protects patients'rights and interests fully.

DRGs; Quality; Cost control; Information system

P208

A

10.3969/j.issn.1003-6970.2018.12.016

南京醫(yī)科大學科技發(fā)展基金—面上項目(項目編號：2016NJMU151)

柴蘭娟(1985-)，女，研究生，中級職稱，研究方向：信息工程；柳維生(1980-)，男，研究生，中級職稱，研究方向：計算機應(yīng)用技術(shù)；郭留常(1981-)，男，本科，中級職稱，研究方向為：計算機軟件技術(shù)。

柴蘭娟，柳維生，郭留常. 單病種質(zhì)量管理系統(tǒng)初探與實踐[J]. 軟件，2018，39（12）：70-73