完全胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及安全性觀察

王騰飛 耿玉六 陳浩 馬云磊

(皖北煤電集團總醫(yī)院心胸外科，安徽 宿州 234000)

非小細(xì)胞肺癌的惡性程度低，在全部肺癌中占約80%，因疾病病變位置具有局限性，原發(fā)病灶進(jìn)展速度較其他類型相對緩慢，加之近期內(nèi)病灶轉(zhuǎn)移風(fēng)險低，故治療難度較低[1]。目前手術(shù)切除仍然是治療非小細(xì)胞肺癌的主要手段，傳統(tǒng)開胸手術(shù)因具有較大的創(chuàng)傷性，患者術(shù)后恢復(fù)慢且并發(fā)癥多，安全性并不理想。隨著微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，因其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，目前已在臨床廣泛展開，其中以胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的應(yīng)用最為廣泛[2]。為進(jìn)一步明確胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌的療效及安全性，本研究對我院近兩年收治的35例非小細(xì)胞肺癌患者實施胸腔鏡下肺癌根治術(shù)，取得滿意效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2015年12月至2017年12月收治的非小細(xì)胞肺癌患者70例，觀察組(接受完全胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療)與對照組(接受傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療)，各35例。觀察組男20例，女15例；年齡39～75歲，平均(56.24±11.25)歲；肺癌類型：8例腺鱗癌，11例鱗癌，16例腺癌。對照組男21例，女14例；年齡40～76歲，平均(56.67±11.41)歲；肺癌類型：10例腺鱗癌，10例鱗癌，15例腺癌。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前均接受胸部增強CT、腦部MRI、骨掃描等檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；術(shù)前均接受相關(guān)影像學(xué)檢查證實其臨床分期為ⅠA期；術(shù)后經(jīng)病理檢查證實為非小細(xì)胞肺癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤疾病；既往有其他惡性腫瘤疾病確診史及治療史；術(shù)中轉(zhuǎn)行開胸手術(shù)；既往或現(xiàn)存嚴(yán)重精神或心理障礙者。所有患者及其家屬對研究知情，并簽署手術(shù)同意書；同時，本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 觀察組行完全胸腔鏡下肺癌根治術(shù)：麻醉方式為雙腔支氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全麻，健側(cè)單肺通氣，術(shù)中幫助患者取健側(cè)臥位。作1 cm切口于第7/8肋間腋中后線作為觀察孔，將胸腔鏡置入后觀察胸腔情況，確定病灶。根據(jù)胸腔鏡的引導(dǎo)作切口于腋前線、鎖骨中線間第4/5肋間作為主操作孔，切口長約3 cm，并作1.5 cm輔助操作孔于腋后線、肩角下線間第7/8肋間。若患者術(shù)前便確診則全部切除肺外周腫物，術(shù)中冰凍病理檢查。遵循直視原則，依次游離肺動脈、靜脈分支，通過葉間裂處理血管及支氣管。若葉間裂分化不全則依次按照肺靜脈、支氣管、肺動脈的順序處理，后將肺葉放置于原處，沿著分裂的肺葉裂使用切開器切除肺葉，并取出。切除后實施淋巴結(jié)清掃，清掃需達(dá)到完全切除的標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后使用滅菌純凈水仔細(xì)沖洗胸腔，同時對葉間裂創(chuàng)面及支氣管殘端使用生物蛋白膠包埋，使用加厚樹脂止血紗止血。雙肺通氣，膨脹肺部，若有活動性出血或漏氣則置入胸腔閉式引流管。術(shù)中若切除上葉，則于主操作孔及輔助操作孔置入2枚引流管，若中葉或下葉被切除，則僅在主操作孔置入1枚引流管。對照組行傳統(tǒng)開胸肺癌根治術(shù)：麻醉方式、通氣方式、臥位均與觀察組相同。取18～25 cm切口于第5/6肋間隙，開胸成功后仔細(xì)觀察病灶，確定腫瘤位置、大小與周圍組織關(guān)系等情況，依次游離支氣管、肺靜脈、肺動脈及其分支，利用絲線結(jié)扎、縫扎并切斷。切除成功后實施肺門淋巴結(jié)及縱膈淋巴結(jié)清掃，清掃標(biāo)準(zhǔn)同觀察組，將引流管置入并關(guān)胸。

1.3觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：術(shù)中失血量、手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)、引流管留置時間、住院時間等。(2)術(shù)后疼痛程度：術(shù)后12、24、72 h采用疼痛視覺模擬評分系統(tǒng)(VAS)進(jìn)行評價，評分標(biāo)準(zhǔn)為0～10分，分值越高提示疼痛感越明顯；(3)并發(fā)癥：切口感染、肺不張、氣胸、胸腔積液等。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中失血量少于對照組，引流管留置時間、住院時間均較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組患者術(shù)后各時點VAS評分比較 觀察組術(shù)后各時點VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后各時點VAS評分比較[分，

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后切口感染、肺不張、氣胸、胸腔積液分別發(fā)生1、1、0、1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為8.57%(3/35)；對照組分別發(fā)生3、2、3、2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為28.57%(10/35)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.629，P=0.031)。

3 討 論

肺癌是源自支氣管黏膜上皮的惡性腫瘤疾病，具有發(fā)病率高、死亡率高等特點，近年來隨著臨床對抗癌藥物的研發(fā)及各類放射技術(shù)的發(fā)展，肺癌的治療目前已經(jīng)進(jìn)入到一個新階段，然而針對多數(shù)中晚期患者而言，除藥物治療外，外科手術(shù)依然是延長患者生存期的關(guān)鍵[3-4]。

在微創(chuàng)技術(shù)還未開展前，多為患者采取傳統(tǒng)開胸肺癌根治術(shù)，該術(shù)式清掃淋巴結(jié)效果理想，但因術(shù)中需作較大切口，創(chuàng)傷性較大，患者術(shù)后并發(fā)癥多，安全性差[5]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡外科的出現(xiàn)使得肺癌的治療得到新啟發(fā)。與傳統(tǒng)開胸手術(shù)比較，胸腔鏡下手術(shù)具有術(shù)中所作切口小、術(shù)后無明顯疼痛感、對肺功能影響小、可促進(jìn)機體免疫監(jiān)督提高等優(yōu)點[6]。目前，該技術(shù)已經(jīng)能夠?qū)崿F(xiàn)近距離放大觀察病變部位各角落，再配合醫(yī)師熟練的內(nèi)鏡操作技術(shù)，各部位淋巴結(jié)清掃率并不亞于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，甚至某些開胸手術(shù)無法觀察的部位，利用胸腔鏡也可徹底清掃[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)與對照組比較無差異，提示完全胸腔鏡下肺癌根治術(shù)并不會延長手術(shù)時間，且對淋巴結(jié)的清掃效率與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相當(dāng)；而在術(shù)中失血量、引流管留置時間、住院時間及術(shù)后疼痛方面，觀察組明顯優(yōu)于對照組，提示完全胸腔鏡下肺癌根治術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷性小，患者術(shù)后恢復(fù)快。這是因為完全胸腔鏡手術(shù)操作均是在微小切口下實施，手術(shù)器械僅經(jīng)操作孔進(jìn)出，無需作肋骨間切口，減少創(chuàng)傷，患者術(shù)后無劇烈疼痛感，機體各功能恢復(fù)快[8-9]。其次，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示胸腔鏡下肺癌根治術(shù)安全性優(yōu)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)。這是因為胸腔鏡下根治術(shù)利用胸腔鏡顯示病灶及胸腔內(nèi)情況，操作者在胸腔鏡的引導(dǎo)下清掃淋巴結(jié)，可有效避免盲目清掃對周圍組織造成的傷害；而患者術(shù)后疼痛感輕微，早期可自行咳痰，痰液順利排出后，能夠減少肺不張、感染等并發(fā)癥發(fā)生，故安全性好[10-11]。胸腔鏡手術(shù)雖具備較多優(yōu)勢，但在實施過程中仍需注意以下幾點：(1)把握手術(shù)禁忌癥及適應(yīng)證，對于部分中央型肺癌、既往有肺門放療史、胸膜感染史或?qū)畏瓮鉄o法耐受者不可實施；(2)操作者應(yīng)熟練掌握手術(shù)操作先后順序，以方便、安全等為手術(shù)實施主要目的[12]。

綜上所述，完全胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌，術(shù)中所作切口小，患者失血量少，術(shù)后疼痛感輕微，機體各功能恢復(fù)快，住院時間明顯縮短，并發(fā)癥少，安全可靠。