肝臟影像解讀分析系統在精準肝切除手術規劃中的應用

魏麗 李顯忠 陳松梅

(甘孜藏族自治州人民醫院放射科，四川 康定 626000)

現代醫學技術在不斷的進步，肝臟手術逐漸開始向精準外科治療方式轉變。以計算機技術為基礎的肝臟三維建模技術逐漸成熟，手術方式的虛擬化已經開始在臨床中投入使用。三維定量分析方式結合虛擬手術方案設計，能夠為肝臟三維立體模型提供支持，確定肝臟腫瘤以及周圍組織的解剖關系，為手術規劃提供個性化信息支持，使精準肝切除術成為可能[1]。本次研究選擇前瞻性非隨機對照的方式，以肝臟影像解毒分析系統進行精準肝切除術的手術方案制定，對其在肝臟外科中的有效性進行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年7月至2017年5月我院手術治療的原發性肝細胞癌患者80例，根據患者手術選擇方式不同分為兩組，觀察組40例患者選擇術前肝臟影像解讀分析系統指導精準肝切除術，對照組40例患者選擇二維影像指導的普通肝切除術。觀察組患者中，男27例，女13例；年齡21～82歲，平均(51.48±15.37)歲；肝臟腫瘤為單發12例，多發28例；術前肝功能分級為Child A級30例，Child B級10例。對照組男28例，女12例；年齡24～81歲，平均(50.96±14.71)歲；單發性腫瘤14例，多發性腫瘤26例；術前肝功能分級為Child A級29例，Child B級11例。所有患者均排除肝臟廣泛性腫瘤及嚴重肝硬化等不能進行手術治療的患者。所有患者均不存在腹部手術史，影像學資料以及生化檢驗資料齊全，均經術后病理診斷確診為原發性肝細胞癌。排除存在嚴重肝功能障礙的患者，排除惡性腫瘤病變侵犯嚴重的患者，排除腫瘤廣泛轉移無法手術切除的患者，排除合并腦、心、腎、肺存在嚴重功能性障礙的患者，排除無法接受麻醉或者手術治療的患者。本次研究上報醫院醫學倫理委員會獲得批準，所有患者及家屬均簽署知情同意書。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，適合臨床對照研究。

1.2方法 對照組患者在二維影像學檢查指導下完成常規肝切除手術治療。觀察組患者選擇術前肝臟影像解讀分析系統指導精準肝切除術治療。觀察組影像學設備選擇多排螺旋CT掃描儀，對比劑選擇非離子型對比劑，以高壓注射設備通過周靜脈團注射。在屏氣狀態下完成肝臟平掃檢查，同時完成門靜脈期、肝靜脈期與動脈期增強掃描。掃描范圍為隔膜頂部直至肝臟下方邊緣，一次性持續屏氣10～15 s完成全部肝臟掃描。靜脈期掃描延時設定為45 s，動脈期掃描延時設定為20 s。將原始影像學資料以CT掃描儀自帶工作站處理，輸出文件格式為DICOM。將觀察組影像資料導入CT影像IQQA肝臟信息解讀分析系統，之后完成三維重建。在多個角度以及中心旋轉方式下完成肝臟影像學資料的解剖觀察，確定肝臟血管的解剖結構以及變異信息，測量計算肝臟腫瘤與周圍血管的距離，確定肝臟病灶周圍的生理解剖關系，將需要切斷的主要血管進行標記。在肝臟三維立體模型上計算全部肝臟的體積與肝臟腫瘤體積，同時計算將要切除的肝臟體積、殘余肝臟體積以及標準化的全部肝臟體積等數據，計算殘余肝臟體積與標準化全部肝臟體積的比值[2]。標準化全部肝臟體積為全部肝臟體積與肝臟腫瘤體積的差值。術式選擇為半肝切除術時，殘余肝臟體積為剩余側門靜脈的一級靜脈分支引流下的肝臟體積；術式選擇為規則肝部分切除術時，殘余肝臟體積為全部肝臟體積與手術切除肝臟體積的差值。結合術前肝功能分級、肝臟功能評估、肝臟硬化程度、影像學解剖資料等，在計算機完成虛擬手術計劃的制定。首先以肝臟體積及機體體重等信息為基礎，以肝臟重要血管解剖結構為參考，制定肝臟血管的選擇方案。之后明確肝臟需要切除的范圍，以腫瘤灶尺寸、部位及相鄰血管的解剖關系為依據，明確肝臟需要徹底切除的部位。之后與虛擬手術計劃結合，對手術方案進行評價，確定術后殘余肝組織的體積以及功能能否滿足代償要求，手術后是否會出現肝功能衰竭，以評價結果判定是否需要調整虛擬手術計劃。不存在肝硬化的肝臟需要殘余肝臟體積與標準化全部肝臟體積比值在30%以上；而存在肝硬化的患者，需要殘余肝臟體積與標準化全部肝臟體積比值在40%以上，同時殘余肝臟質量與患者體質量比值在1%以上[3]。最后明確是否需要血管重建。在肝臟腫瘤附近的血管組織，以肝硬化情況與殘余肝臟體積為依據，明確是否需要在肝臟切除術后完成重建。觀察組患者麻醉方式選擇低重心靜脈壓麻醉方式，在開腹之后，以術中超聲影像學檢查與術前評估結果相印證，明確肝內重要血管的走向與行徑，在半肝切除手術時首先完成第一肝門的解剖，以超聲刀與電凝鑷完成肝實質的切割斷離。手術過程中無阻斷肝切除術外的血管。

1.3觀察指標 統計兩組患者的手術時間、肝門阻斷時間、住院時間以及手術輸血量與出血量。在術后第3天進行肝功能指標測定，包括谷草轉氨酶(AST)、谷丙轉氨酶(ALT)、血清膽紅素(TBIL)、白蛋白以及終末期肝病模型評分(MELD)[4]。統計患者出院3個月內的術后并發癥情況，包括術后感染、滲血、胸腹水及膽漏等。

2 結 果

2.1兩組患者手術指標比較 觀察組患者手術時間較對照組明顯延長(P<0.05)，肝門阻斷時間、住院時間均較對照組明顯縮短(P<0.05)，手術輸血量與術中出血量均較對照組明顯減少(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者各項手術指標指標比較

2.2兩組患者術后肝功能指標比較 兩組患者AST、ALT與白蛋白水平均不存在顯著性差異(P>0.05)，觀察組TBIL與MELD評分均明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后第3天的肝功能指標比較

2.3兩組患者術后并發癥比較 觀察組出現術后感染3例，術后滲血3例，膽漏1例，胸腹水2例，總發生率為22.5%；對照組出現術后感染4例，術后滲血5例，膽漏4例，胸腹水2例，總發生率為37.5%。觀察組患者術后并發癥發生率明顯低于對照組(χ2=5.284，P=0.031)。

3 討 論

肝癌是惡性腫瘤中較為常見的類型，其治療方式較多。但在我國由于各種因素的限制，肝癌的主要治療方式為肝臟切除手術[5]。有研究[6]發現，我國原發性肝癌手術治療的圍術期死亡率將近5%，而術后并發癥發生率較高。在現代外科治療技術的發展提高支持下，傳統外科手術方式逐漸向微創精準的方向發展。肝癌切除術的治療理念開始逐漸進入個體化模式，盡可能保留沒有受到腫瘤影響的肝臟組織，同時有效提高患者的術后生存質量[7]。通過計算機技術與影像學技術的結合，數字化、虛擬化的信息技術逐漸進入外科治療領域。通過三維建模的方式，以影像學資料為基礎，能夠精準提供肝臟的三維解剖結構，在虛擬模型中完成手術方案的規劃，在綜合性手術方案評估后還能夠及時調整完善，確定精準肝切除術的最佳手術治療方案[8]。這種肝臟影像解讀分析系統下的精準肝切除手術規劃方式，能夠為術者提供患者肝臟解剖結構的精確信息，通過癌變病灶的準確切除，減少手術對正常肝臟組織的損傷，實現肝臟切除術的個性化、精準化[9-10]。

本次臨床研究中，選擇肝臟影像解讀分析系統下的精準肝切除手術規劃方式，肝門阻斷時間、住院時間均較常規手術縮短，而手術輸血量與術中出血量均較常規手術減少。表明三維肝臟建模輔助手術規劃的精準肝切除術能夠有效減少手術創傷，有利于患者術后康復。在術后肝功能指標統計分析中，ALT、AST及白蛋白等指標兩種手術方式不存在明顯差異。而精準肝切除術患者的MELD評分明顯優于常規手術，表明精準肝切除術能夠有效減少肝臟切除部分，提高殘余肝臟的功能水平，對手術后肝功能指標的提高有明顯的作用。在術后并發癥的統計中，精準肝切除術患者的并發癥發生率明顯降低，表明精準肝切除手術可以提高治療的安全性。

綜上所述，肝臟影像解讀分析系統下的精準肝切除手術規劃對于肝癌切除術患者的術后康復有良好的作用，可以有效減少手術創傷，增強殘余肝臟的功能水平，減少術后并發癥，對于肝癌患者臨床治療有良好的效果，適合臨床推廣應用。