全程護理干預聯合心理護理干預在學齡兒童斜視手術的應用價值

張楚華 余秀迎 李德華

(汕頭大學香港中文大學聯合汕頭國際眼科中心，廣東 汕頭 515041)

斜視作為眼科較為常見的疾病，兒童患病率高達3%～4%，不僅會影響患兒的外貌美觀，還會影響患兒的正常視力發育，造成弱視與融合功能障礙，嚴重影響患兒日常學習和生活的質量，對患兒心理狀態造成嚴重不良的影響，因此對斜視患兒在其兒童期給予斜視矯正手術和科學合理的護理干預有著重要的臨床意義[1]。本文旨在探討全程護理干預聯合心理護理干預在學齡兒童斜視手術的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入于2015年11月至2016年12月間在我院接受手術治療的斜視患兒310例，其中女156例，男154例，年齡3～6歲，平均(4.56±1.10)歲。將納入患兒隨機分為觀察組和對照組，各155例。對照組中女77例，男78例，年齡3～6歲，平均(4.38±1.06)歲；觀察組女78例，男77例，年齡3～6歲，平均(4.46±1.13)歲。所有患兒均確診為斜視，所有納入研究的患兒均經患兒家屬同意并簽署知情同意書，本次研究符合院倫理委員會規定。兩組患兒一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2護理方法 兩組患兒均給予斜視手術，且術前均給予術前訪視。術前采用常規的術前訪視方式，由手術室巡回護士根據患兒手術通知單術前1 d到病房查閱患兒病歷并收集患兒的一般資料，與患兒責任醫生溝通患兒病情及手術所需要的特殊器械，向患兒及其家屬做自我介紹，詢問患兒有無藥物過敏史或其他疾病，告知患兒及其家屬手術時間、術前準備要求、手術注意事項等，評估患兒具體狀況后后填寫術前訪視記錄單，讓患兒家屬了解術前訪視內容后在術前訪視記錄單上簽字。對照組：給予常規護理干預，護理人員陪同患兒辦理入院手術后，幫助患兒熟悉醫院及病房環境，培養良好的護患關系；斜視術術后幫助患兒調整體位，指導患兒放松頭部，告知患兒如何正確打噴嚏、咳嗽，叮囑患兒避免大聲說話、揉眼、用力排便等不當行為，防治術后顱內壓升高、眼底出血等狀況的發生。觀察組：給予全程護理干預聯合心理護理干預及術眼遮蓋模擬，(1)全程護理干預：包括術前護理、麻醉護理、術中護理與術后護理。術前護理：術前護理人員指導患兒完成血常規檢測、視功能檢測等準備工作，在臨床醫生指導下應用抗生素滴眼液預防眼部感染，并對患兒及其家屬進行斜視相關及與斜視矯正手術治療相關的知識宣教，強調手術麻醉的重要性和手術治療的重要性及注意事項。麻醉護理：全麻術后患兒回病室后應立即給予體溫測量、脈搏測量、呼吸頻率測量及血壓測量，每隔30 min測量一次，密切觀測患兒各項體征并做好記錄。術中護理：術中指導患兒配合醫生的手術操作，當患兒在術中出現躁動不安時，護理人員應對患兒給予安撫，通過和患兒的溝通分散患兒的注意力，鼓勵患兒堅持完成手術。術后護理：指導患兒術后盡量少轉動眼球，保持閉目養神，避免用力咳嗽，保持大小便通常，術后進食流質或半流質食物。密切觀測患兒術眼的包扎狀況，觀察術眼輔料有無滲血、移位等狀況，若發現異常及時同時臨床醫生處理。(2)心理護理干預：護理人員術前與患兒家屬積極溝通，詳細了解患兒的心理狀況和個性特點，針對患兒存在的心理問題和其性格特征給予個性化的心理護理干預。對于懼怕手術的患兒向其耐心講解斜視手術的重要性和必要性，引導患兒熟悉病房和手術室環境，應用玩具和做游戲的方式等分散患兒注意力。必要時邀請患兒家長同時參與患兒的心理干預。術前對患兒進行行為干預，指導患兒在手術中通過深呼吸、握拳等行為保持肌肉放松，通過眼球轉動轉移注意力，減輕對手術的恐懼和焦慮。術后指導患兒閉目休息，通過播放音樂，講故事等方式減輕患兒的恐懼感和術后不適。(3)術前術眼遮蓋模擬及宣教：術前由責任護士對患者進行術眼紗布眼罩遮蓋，模擬術后遮蓋方法，告知患兒術后術眼遮蓋的目的，并告知術后兩小時后將紗布眼罩去除并開始點眼藥水，術后父母、護士會在身邊照顧，避免患兒特別是雙眼遮蓋患兒心理上的恐慌。

1.3觀察指標 觀察兩組患兒的誘導期合作程度、圍術期焦慮程度、術后的躁動狀況、患兒家屬滿意度。(1)應用誘導期合作度量表(ICC)來評定兩組斜視手術患兒麻醉誘導期的合作程度。此表總計包括11項，將術式患兒在麻醉誘導期的各種負面表現分別量化后進行評估：無任何負面行為可評估為0分；存在任何一項負面行為均評估為1分。分值愈高，說明手術患兒的麻醉合作程度愈差。(2)應用改良耶魯圍手術期焦慮量表(mYpas)評估兩組斜視手術患兒圍術期的焦慮程度。此表總計有5個方面，包括22個項目，每個項目都是對斜視患兒術前行為的描述，根據斜視患兒的術前行為進行評分，先計算各個項目的分值，然后相加得出總分值，綜合分值在21～100分之間，患兒分數愈高焦慮愈明顯；(3)根據“RASS鎮靜程度評估表”評估斜視手術患者術后的躁動狀況。RASS鎮靜程度評估表分值在-5～4分之間，依次代表患兒的狀態為昏迷狀態、重度鎮靜狀態、中度鎮靜狀態、輕度鎮靜狀態、昏昏欲睡狀態、清醒平靜狀態、不安焦慮狀態、躁動焦慮狀態、非常躁動狀態及有攻擊性狀態，本次研究中清醒平靜計為0分，輕度躁動計為1～2分，重度躁動計≥3分。(4)患兒家屬滿意度根據科室自制的滿意度調查表進行評價，分為滿意，一般滿意和不滿意，滿意度=(滿意患兒家屬例數+一般滿意患兒家屬例數)/總患兒家屬例數×100%。

2 結 果

2.1兩組斜視手術患兒誘導期合作程度對比 觀察組患兒ICC評分顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組誘導期合作度>5分的患兒例數顯著多于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒誘導期合作度量表評分對比

2.2兩組患兒圍手術期焦慮狀況對比 觀察組患兒mYpas評分顯著低于對照組患兒(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒圍手術期焦慮量表評分對比

2.3兩組患兒斜視術后蘇醒躁動狀況對比 治療后，觀察組患兒術后清醒平靜126例，輕度躁動28例，重度躁動1例，總躁動例數29例；對照組術后清醒平靜75例，輕度躁動63，重度躁動17例，總躁動例數80例。觀察組患兒術后蘇醒躁動狀況顯著少于對照組(χ2=36.80，P<0.05)。

2.4兩組患兒家屬術后滿意度對比 觀察組患兒家屬術后滿意107例，一般滿意31例，不滿意17例，滿意度為89.03%；對照組患兒家屬術后滿意53例，一般滿意30例，不滿意72例，滿意度為53.55%。觀察組患兒家屬術后滿意度顯著優于對照組(χ2=47.68，P<0.05)。

3 討 論

斜視是由于先天性因素導致的，或者在患兒視覺發育關鍵時期進入眼內的光刺激不夠充分所導致的因黃斑區域喪失形成清晰物像的機會，部分斜視患者由于兩眼視覺輸入不等會造成清晰的物像和模糊的物像之間發生競爭，進而導致黃斑區視覺功能不能夠得到有效的發育與鍛煉，造成大腦皮質視細胞減少，影響患者視力，因此在斜視發病的早期如果得不到及時有效的臨床診斷和治療將會影響斜視兒童的視力發育[3]。手術中對斜視患兒眼肌需進行分離、牽動、縫線等操作會導致接受手術的患兒發生眼迷走神經反射，患兒眼迷走神經反射以睫狀神經與三叉神經眼支部分為主要途徑，通過周身迷走神經通路傳導，會引發一連串的不適癥狀，如手術中心率減緩、術后、嘔吐、惡心腹部不適等。由于學齡兒童斜視患兒通常心理發展還未成熟，對于手術產生的緊張、懼怕與哭鬧等容易對神經系統產生過多的刺激，導致過度亢進，造成眼迷走神經反射的發生率與發生程度的增高。 因此，為了降低眼迷走神經反射的發生率，減輕眼迷走神經反射發生的嚴重程度，除了在術中盡量減少手術操過程中對眼肌的過多刺激之外，在手術期采取科學、合理的護理干預方式提升護理質量也非常重要[4]。

全程護理干預指的是對患者從入院至出院整個治療過程的護理干預，主要通過術前積極準備、術前健康宣教、術前眼部遮蓋及術中心理干預減少手術意外的發生；術后對患者給予飲食指導，以增強患者的機體免疫能力和抵抗疾病力，術后指導患者密切監測自身病情，以便及時發現術后異常，防治術后并發癥的發生[5]。全程護理干預貫穿于患者醫療與康復的整個過程，該護理模式的核心是在尊重患者生命價值的前提下營造高層次的人文關懷和護理服務理念。王寧等[6]研究結果顯示，通過全程護理干預以及對患兒不良心理情緒的干預，可以增強患兒對纖維鼻咽喉鏡檢查的依從性，提升患兒家屬對護理工作的滿意度，避免檢查過程中不良時間的發生。本文結果顯示觀察組患兒的麻醉誘導合作度較對照組顯著提高，焦慮情緒和麻醉蘇醒躁動狀況較對照組顯著減輕，驗證了全程護理干預的臨床價值。心理上的焦慮和生理上的創傷一樣會影響患者的正常心理活動，對患者術后的康復存在一定的影響[7]。術前術中對患兒給予心理護理干預可以有效幫助患兒減輕對陌生環境和手術治療的恐懼、緊張心理，保證在斜視矯正手術中保持放松狀態，避免患兒因緊張、焦慮哭鬧影響手術的順利完成。術后的心理護理干預可以幫助患兒緩解術后疼痛，減少因術后眼睛遮蓋導致的心理不適和恐懼感。本研究除了在圍術期對斜視患兒進行心理護理干預之外，還在術前對患兒進行術前術眼遮蓋模擬與術前訪視。術前術眼遮蓋模擬可以判斷接受手術患兒的斜視性質、斜角狀況和受累肌肉的功能，檢查各水平及垂直肌肉有無功能不足，有效幫助手術的順利進行。學齡前兒童斜視患兒通常年齡較小，患兒在手術期間需進入手術室和家長隔離，容易因恐懼陌生環境或手術加重分離焦慮，出現劇烈哭鬧等狀況，導致嚴重心理應激的產生，影響麻醉與手術的順利進行[8]。術前訪視聯合心理干預可以降低患兒術前的恐懼、緊張，減少麻醉風險。本文結果顯示，觀察組斜視兒童圍術期的心理狀況顯著優于對照組患兒，患兒家屬術后滿意度也顯著高于對照組。綜上所述，全程護理干預聯合心理護理干預在學齡兒童斜視手術中有著重要的應用價值。