兇險性前置胎盤伴胎盤植入的MRI診斷價值

胡龍， 劉影， 李爽

兇險性前置胎盤(pernicious placenta previa，PPP)即既往有剖宮產史，本次妊娠胎盤前置，且胎盤覆蓋子宮切口[1]，易同時伴發胎盤植入,導致產婦分娩時大出血，危及產婦生命，因此產前胎盤植入的準確診斷尤為重要。 MRI組織分辨力較高，能清晰顯示胎盤位置及與子宮肌層的關系，可為評估胎盤植入提供有效信息，是目前產前診斷前置胎盤及胎盤植入較為理想的檢查手段，已得到臨床認可[2,3]。本文回顧性分析兇險性前置胎盤及非兇險性前置胎盤(non-pernicious placenta previa，nPPP)伴胎盤植入的MRI表現，旨在探討MRI對胎盤植入深度的評估價值及子宮肌層疤痕對MRI診斷胎盤植入的影響。

材料與方法

1.病例資料

搜集2016年1月-2017年7月于本院就診，產檢提示前置胎盤的137例孕晚期孕產婦，回顧性分析其臨床資料和MRI表現特點，并與手術病理結果進行對照分析。病例納入標準：①孕晚期產檢提示胎盤前置，需明確有無胎盤植入；②無腹盆腔其他疾病，無MRI檢查禁忌證且患者本人及家屬同意行MRI檢查；③圖像顯示清晰，無明顯胎動干擾。

將137例患者分為兩組：既往有剖宮產術史，且本次妊娠胎盤前置并覆蓋子宮切口部位為兇險性前置胎盤組(PPP組)；既往無剖宮產術史或本次妊娠胎盤未覆蓋子宮切口部位為非兇險性前置胎盤組(nPPP組)。PPP組共納入患者70例，年齡21～42歲，平均年齡(32.0±0.6)歲，其中64例有1次剖宮產術史，6例有2次以上剖宮產術史；43例患者出現孕晚期無明顯誘因陰道流血。nPPP組共納入患者67例，年齡23～41歲，平均年齡(31.0±0.9)歲，15例有1次剖宮產術史，3例有2次以上剖宮產術史，21例有1次以上人工流產術史。

2.檢查方法

MRI檢查采用Siemens Avanto 1.5T MR掃描儀，體部相控陣線圈。囑患者平靜呼吸，取仰臥位。掃描序列及參數：①橫軸面VIBE T1WI，TR 7.5 ms，TE 2.4 ms，層厚2～3 mm；②矢狀面、橫軸面、冠狀面Haste T2WI(單次激發快速自旋回波序列)，TR 1350 ms，TE 91 ms，翻轉角90°，激勵次數2次；③橫軸面TSE-FS T2WI(自旋回波序列)，TR 3010 ms，TE 71 ms，翻轉角90°，激勵次數2次。④橫軸面DWI序列，b值分別取600、800 s/mm2，TR 2800 ms，TE 80 ms，視野350 mm×330 mm，帶寬1710 Hz。掃描范圍自宮底至恥骨聯合。

3.圖像分析

由兩位以上具有高級職稱的影像診斷醫師采用盲法閱片，明確前置胎盤類型、有無胎盤植入及植入類型。MRI影像征象及診斷標準[4-7]：①前置胎盤，胎盤下緣達到宮頸內口為邊緣型前置胎盤，部分覆蓋宮頸內口為不完全前置胎盤，完全覆蓋宮頸內口為完全前置胎盤[8]；②粘連型胎盤，胎盤與子宮交界面顯示欠清晰，子宮結合帶顯示不規則，肌層完整；③植入型胎盤，胎盤附著部位子宮肌層局部中斷，肌層與胎盤組織融合，交界面模糊，見多發迂曲流空血管影，漿膜層完整；④穿透型胎盤，子宮肌層完全斷裂，胎盤絨毛深入并穿透子宮漿膜層，胎盤母體面成“駝峰樣”不規則隆起[9]。

4.統計學分析

采用SPSS 16.0軟件行統計學分析。一般臨床資料采用描述性統計分析，MRI診斷結果與手術病理結果的一致性評估采用Kappa檢驗，百分比(率)數據的組間比較采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.手術及病理結果

經手術及病理證實共72例患者伴發胎盤植入(圖1～4)，其中PPP組45例(占64.3%)，nPPP組27例(占40.3%)，PPP組胎盤植入的發生率高于nPPP組，差異有統計學意義(χ2=7.9，P<0.05)。植入深度：PPP組中粘連型胎盤7例，植入型胎盤33例，穿透型胎盤5例。nPPP組中粘連型胎盤9例，植入型胎盤18例。手術：5例穿透型胎盤植入患者行子宮全切術，1例胎盤植入患者術中出血量大，行子宮全切術，另5例胎盤植入患者因胎盤剝離困難行子宮次全切術。

2.MRI診斷效能及與手術病理結果的一致性

PPP組MRI診斷胎盤植入的靈敏度、特異度、符合率分別為91.1%、72.0%、84.3%，nPPP組MRI診斷胎盤植入的靈敏度、特異度、符合率分別為88.0%、95.0%、89.6%(表1)。MRI診斷胎盤植入的總體符合率為86.9%，與手術及病理結果基本一致(Kappa=0.737，P<0.01)。PPP組和nPPP組MRI對胎盤植入均具有較高的診斷符合率，PPP組誤診率高于nPPP組，而漏診率低于nPPP組。

3.MRI診斷胎盤植入深度

MRI對各型胎盤植入的檢出率：PPP組45例胎盤植入患者中，粘連型胎盤的檢出率為28.6%(2/7)，植入型胎盤為90.1%(30/33)，穿透型胎盤為100%(5/5)(表2)。胎盤植入深度評估誤診4例，其中1例胎盤粘連過度診斷為胎盤植入，1例胎盤植入過度診斷為胎盤穿透，2例胎盤植入誤診為胎盤粘連。nPPP組27例胎盤植入患者中，粘連型胎盤的檢出率為33.3%(3/9)，植入型胎盤的檢出率為83.3%(15/18)(表2)。胎盤植入深度評估誤診4例，其中1例胎盤粘連過度診斷為胎盤植入，3例胎盤植入誤診為胎盤粘連。兩組中MRI診斷穿透型胎盤的符合率最高，植入型胎盤次之，粘連型胎盤最低。

表1 MRI對PPP組及nPPP組伴發胎盤植入的診斷效能 (%)

表2 MRI診斷胎盤植入深度及與手術病理結果對比 (例)

討 論

1.臨床特點

剖宮產為胎盤前置及植入的重要致病因素，剖宮產術后再次妊娠患者發生胎盤前置及植入的概率遠高于無剖宮產史患者，且植入概率隨剖宮產次數增加而升高[10]。經手術及病理證實，本組共72例患者伴發胎盤植入，其中54例有1次剖宮產史，9例有2次以上剖宮產史。

2.胎盤植入的MRI征象

胎盤植入的直接MRI征象包括子宮肌層變薄、中斷，局部隆起，胎盤組織向外突出；間接MRI征象包括子宮肌層與胎盤分界模糊、交界面血管迂曲增粗、胎盤內見低信號帶等[7,11]。本組65例患者胎盤無植入，MRI顯示子宮肌層連續完整，胎盤信號均勻，表面光整，與子宮交界面分界清晰(圖1)。MRI檢出5例粘連型胎盤，可見子宮胎盤交界面局部顯示欠清，子宮肌層連續。PPP組33例及nPPP組18例胎盤植入患者矢狀面及橫軸面T2WI圖像可見胎盤附著部位子宮肌層欠連續，局部變薄向外隆起，胎盤信號不均勻，肌層與胎盤分界模糊，并見迂曲增粗血管影(圖2a)，子宮漿膜層完整；DWI序列示胎盤內不均勻片狀高信號(圖2b)。其中23例患者胎盤內見不規則斑片狀短T1、短T2出血信號(圖2c、2d)。 另5例穿透型胎盤在T2WI矢狀面及冠狀面圖像上表現為子宮下段肌層中斷，胎盤與肌層融合(圖3a、圖4a)，胎盤表面呈"駝峰樣"隆起[12]，向外突出(圖4a、4b)，膀胱后壁局部消失。

圖3 植入型胎盤伴部分穿透， 孕32周+4。a) 矢狀面T2WI示胎盤信號混雜，子宮前壁與胎盤交界面顯示不清(箭)； b) 冠狀面T2WI示交界面迂曲增粗血管影(箭)； c) 術后病理示胎盤絨毛穿透肌層達漿膜伴變性、出血(×100，HE)。圖4 穿透型胎盤，孕31周。a) 矢狀面T2WI示子宮前壁肌層斷裂，肌層及胎盤局部向外突出(白箭)，膀胱后壁局部中斷(黑箭)； b) 橫軸面T2WI示子宮肌層及胎盤局部向外突出(箭)。

3.MRI診斷胎盤植入的假陽性分析

本組共9例無植入胎盤誤診為胎盤植入或粘連，其中PPP組7例誤診為植入型胎盤，誤診率達28%，nPPP組誤診胎盤植入及胎盤粘連各1例。回顧性分析9例誤診患者的MRI表現，其中2例患者可于子宮與胎盤交界面發現流空血管影，但無迂曲增寬。PPP組7例患者T2WI序列可見胎盤附著處子宮前壁肌層變薄，表面不光整，肌層及胎盤交界面模糊，與發生胎盤植入時表現類似，推測可能由于剖宮產術后子宮肌層發生疤痕愈合，局部萎縮、纖維化所致，據此征象診斷胎盤植入的符合率較低。DWI序列圖像上胎盤與子宮肌層信號差異大，易區分邊界[13]，發生胎盤植入時可見胎盤表面毛刺樣高信號深入肌層稍低信號內，上述患者DWI圖像中未見此表現。故對于子宮疤痕處胎盤植入的判斷應注意綜合多種間接征象，觀察子宮與胎盤分界面情況。

Teo等[14]認為胎盤內不規則條狀低信號帶可作為胎盤植入的特征性表現。本組9例誤診患者中6例胎盤信號不均勻，內見條狀低信號影，其中3例胎盤子宮交界面可見斑片狀低信號影。陳永露等[9,15]認為胎盤內低信號可能為深入肌層的胎盤絨毛組織發生缺血壞死及出血后纖維化所致。但本組病例均為孕晚期患者，此時正常胎盤間隔老化、纖維化，亦可表現為低信號影，兩者難以區分，造成誤診[16,17]。有學者提出正常胎盤間隔纖維化低信號相較于壞死絨毛組織更為細小，且走形較規則[18]。其次，對胎盤植入MRI各征象的評估，主觀性強，缺乏量化指標，且已有研究表明兇險性前置胎盤易伴發胎盤植入，故當存在疑似胎盤植入征象時，主觀判斷易傾向于陽性診斷而造成過度診斷。林劍軍等[19]提出植入部位胎盤內低信號距子宮肌層長度與胎盤厚度比值越大，胎盤剝離術中出血量越多，可指導手術方案的選擇，但未用于產前診斷。產前評估胎盤植入的量化指標有待進一步探討。

4.MRI對胎盤植入深度的診斷及誤診分析

依據胎盤絨毛植入子宮肌層深度，將胎盤植入分為粘連型、植入型和穿透型三種類型。本研究中MRI對穿透型胎盤的檢出率最高，植入型胎盤次之，粘連型胎盤最低。PPP組5例穿透型胎盤均準確診斷。本組1例植入型胎盤過度診斷為穿透型胎盤，此例患者術中可見子宮下段前壁與膀胱后壁緊密相連，肌層斷裂，胎盤植入全肌層，僅存漿膜層，產前鑒別診斷存在一定困難。本研究中PPP組33例植入型胎盤，MRI檢出其中30例(90.9%)；nPPP組18例植入型胎盤，MRI檢出其中15例(83.3%)。

兩組中MRI對粘連型胎盤的檢出率均較低，產前MRI檢出胎盤粘連5例，MRI圖像可見粘連處胎盤母體面不光整，子宮肌層顯示完整、連續。本組漏診9例胎盤粘連，其中PPP組4例，nPPP組5例，可能與以下原因有關: 胎盤粘連范圍小，病變部位顯示層面少；將子宮結合帶的信號改變作為診斷要點[20]，但孕晚期子宮肌層菲薄，結合帶與肌層難以區分，結合帶信號改變難以觀察。另外胎盤粘連僅表現為胎盤蛻膜組織缺陷，表面欠光整，而絨毛組織未深入肌層，缺乏特征性表現[21]。MRI對孕晚期粘連型胎盤與正常胎盤、淺植入型胎盤的鑒別診斷尚存在一定困難。

MRI分辨力較高[22]，MRI檢查對產前胎盤植入的診斷及植入深度的評估具有較高價值，可為臨床治療方案的選擇提供參考信息。剖宮產術后子宮疤痕表面不光整，MRI顯示其與胎盤交界面模糊等征象，據此征象診斷胎盤植入的假陽性率較高，此時需結合其他征象進行綜合分析。同時MRI對胎盤粘連的檢出率較低，對鑒別孕晚期胎盤粘連與正常胎盤存在一定局限性，其鑒別診斷要點有待進一步探討。