參附注射液對膿毒癥患者炎性因子及臨床預后的影響

耿 峰， 喻 莉， 張遠超

（華中科技大學同濟醫學院附屬武漢中心醫院重癥醫學科， 湖北 武漢430014）

膿毒癥為宿主對感染的反應失調而導致危及生命的器官功能不全［1］， 其本質為一系列炎性、 免疫細胞及其衍生的多種炎癥介質、 細胞因子、 氧自由基參與的病理生理過程［2］。 課題組將參附注射液用于膿毒癥患者的救治， 進一步探討中西醫結合治療對膿毒癥患者炎性因子及臨床預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 取2016 年1 月至2017 年6 月于華中科技大學同濟醫學院附屬武漢中心醫院重癥醫學科收治的膿毒癥患者68 例， 采用前瞻性隨機對照臨床研究方法， 將患者分為觀察組和對照組， 每組34 例。 其中， 觀察組男19 例，女15 例， 年齡（48.2±7.5） 歲， 體質量（71.0±6.4） kg，APACHEⅡ評分（19.3±4.6） 分； 對照組男18 例， 女16例， 年齡 （44.8 ± 8.7） 歲， 體 質 量 （67.3 ± 7.9） kg，APACHEⅡ評分（18.8±5.5） 分， 上述指標比較， 差異無統計學意義（P＞0.05）。 本研究的治療方案及風險均如實告知患者或委托人， 并簽署治療知情同意書， 報醫院倫理委員會批準。

1.2 入選標準及排除標準 全部病例的診斷均符合膿毒癥3.0 標準， 即有感染相關證據， 序貫器官衰竭評分（SOFA） ＞2 分。 排除標準為年齡＜18 歲； 入組不足24 h 死亡者或預期存活時間＜48 h 者； 妊娠及哺乳期婦女； 腦死亡者； 伴有心肌梗死或急性冠脈綜合癥者； 存在可影響血Lac 檢測值的因素， 如一氧化碳中毒、 高鐵血紅蛋白血癥、原發性肝臟或腎臟功能衰竭者； 對參附注射液過敏者； 使用其他中成藥治療者。

1.3 治療方法 2 組患者均按《中國嚴重膿毒癥／膿毒性休克治療指南（2014）： 規范與實踐》 實施治療［3］， 通過原發病灶的處理、 早期廣譜抗生素的使用、 積極液體復蘇、血管活性藥物等措施爭取6 h 內盡快達到復蘇目標， 即中心靜脈壓（CVP） 8～12 mmHg （1 mmHg ＝0.133 kPa）， 平均動脈壓（MAP） ≥65 mmHg， 尿量≥0.5 mL／（kg·h），中心靜脈血氧飽和度（ScvO2） ≥70%。 觀察組在集束化治療基礎上予5% 葡萄糖注射液250 mL 加參附注射液（10 mL／支， 雅安三九藥業， 國藥準字Z20043117） 100 mL靜滴， 1 次／d， 連用7 d； 對照組在集束化治療基礎上予5%葡萄糖注射液250 mL 靜滴， 1 次／d， 連用7 d。

1.4 觀察指標 比較2 組治療開始時（T0）、 3 d （T1）的血漿炎性因子 （TNF-α、 IL-6、 IL-8）、 感染相關指標（降鈣素原、 超敏C 反應蛋白） 變化； 記錄2 組治療開始時（T0）、 3 d （T1） 的生命體征（平均動脈壓、 心率、 呼吸頻率）、 血管活性藥物應用用量； 比較2 組患者24 h 乳酸清除率、 ICU 住院時間、 轉出ICU 時APACHEⅡ評分、最終病死率（以入院后3 個月為觀察終點， 統計患者的死亡例數）。

1.5 統計學分析 采用SPSS13.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示， 組間比較用t 檢驗； 計數資料以百分率表示， 組間比較用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血漿炎性因子、 感染相關指標比較 2 組經過3 d 治療后， 血漿炎性因子、 感染相關指標水平均明顯下降， 差異有統計學意義（P＜0.05）； 觀察組血漿炎性因子、 感染相關指標較對照組下降更明顯（P＜0.05）。 見表1。

表1 2 組患者血漿炎性因子、 感染相關指標比較（±s， n＝34）

表1 2 組患者血漿炎性因子、 感染相關指標比較（±s， n＝34）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與同組治療前（T0）比較，bP＜0.05

組別TNF-α／（ng·L-1）CRP／（mg·L-1）T0 T1 T0 T1 T0 T1 T0 T1 T0 T1 IL-6／（ng·L-1）IL-8／（ng·L-1）PCT／（ng·mL-1）觀察組 55.1±28.3 25.8±11.2ab 95.8±72.2 20.3±13.1ab 87.8±46.5 16.2±8.5ab 5.67±2.24 0.85±0.96ab 124.7±43.2 79.5±33.2ab對照組 54.2±27.1 35.2±21.2b 95.3±73.9 45.8±32.3b 87.7±47.6 25.4±13.6b 5.56±2.32 1.52±0.85b 110.3±34.7 93.8±36.4b

2.2 生命體征、 血管活性藥物用量比較 經過3 d 治療后， 2 組患者的生命體征趨于穩定， 血管活性藥物用量減少（P＜0.05）； 觀察組生命體征、 血管活性藥物用量較對照組下降更明顯（P＜0.05）。 見表2。

表2 2 組患者臨床監測指標比較（±s， n＝34， 1 mmHg＝0.133 kPa）

表2 2 組患者臨床監測指標比較（±s， n＝34， 1 mmHg＝0.133 kPa）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與同組治療前（T0）比較，bP＜0.05

組別血管活性藥物用量／［μg·（kg·min）-1］T0 T1 T0 T1 T0 T1 T0 T1 MAP／mmHg HR／（次·min-1）RR／（次·min-1）觀察組 60.6±10.4 78.6±14.4ab 119.1±15.6 85.8±15.7ab 27.6±3.6 15.2±4.2ab 13.8±4.6 9.1±4.2ab對照組 62.8±11.8 71.2±10.2b 116.8±13.3 94.7±13.0b 25.8±4.9 17.9±5.6b 15.4±5.2 12.0±4.4b

2.3 臨床療效比較 觀察組24 h 乳酸清除率、 ICU 住院時間、 出科時APACHEⅡ評分均明顯優于對照組（P＜0.05）；2 組死亡率比較無明顯差異（P＞0.05）。 見表3。

表3 2 組患者臨床療效比較（±s， n＝34）

表3 2 組患者臨床療效比較（±s， n＝34）

組別 24 h 乳酸清除率／%ICU 住院時間／d APACHEⅡ評分 病死率／%觀察組 0.66±0.21 10.6±5.2 10.2±4.1 23.5對照組 0.56±0.17 14.6±7.7 13.8±5.4 32.3 t 值（χ2）2.158 1 2.750 1 3.096 0 0.657 4 P 值 0.034 6 0.007 7 0.002 9 0.417 5

3 討論

近年來關于膿毒癥的研究取得了長足進步， 臨床醫務人員在病因治療的基礎上， 嚴格按照膿毒癥治療指南實施早期復蘇、 抗生素治療、 液體治療、 評估和控制感染灶、糖皮質激素的應用、 血糖控制、 腎臟替代治療等措施［4］，但患者死亡率仍未有顯著下降［5］。 祖國醫學認為， 膿毒癥發病的關鍵在于正氣不足、 毒邪內蘊、 脈絡瘀阻、 氣陰兩虛， 陰竭陽脫是病機之本［6］。 課題組將中西醫有機地結合起來， 參附注射液貫穿于膿毒癥治療的始終， 取得更佳的治療效果， 組方來源于參附湯， 由紅參、 黑附子提取物組成， 其主要活性成分為人參皂苷及烏頭類生物堿， 中醫認為紅參、 附子匡扶正氣， 暢達陽氣， 推動氣血在經絡中流暢運行， 及時恢復陰陽平衡［7］。

膿毒癥的本質是循環、 細胞和代謝異常， 以及過度、失控的全身炎癥反應。 TNF-α 是炎癥初期主要的促炎介質之一， 是觸發炎癥“瀑布效應” 的主要促炎細胞因子， 可促進白細胞介素 （IL-1、 IL-6、 IL-8）、 血小板活化因子（PAF） 等釋放［8］。 傳統中醫藥具有多途徑、 多靶點、 多環節的治療調節作用， 而參附注射液中人參皂苷可清除自由基， 減輕細胞膜脂質過氧化的程度， 下調膿毒癥患者體內炎性因子的過量表達， 幫助機體迅速達到免疫穩態， 阻斷了整個病理過程中過度炎癥反應對機體的損害［9］。

同時， 參附注射液內的人參皂苷、 烏頭類生物堿對α、β 受體均有興奮作用， 能顯著增強心肌收縮力， 增加心排血量［10］； 促進前列腺素合成及釋放， 擴張外周血管， 改善微循環和末梢循環［11］； 降低血液黏稠度和紅細胞聚集率來改善組織灌注， 增加乳酸清除率［12］。 本研究結果顯示， 在常規治療基礎上聯合應用參附注射液時， 能有效升高膿毒癥患者血壓， 減少血管活性藥用量， 并可改善疾病預后，縮短住院時間。

綜上所述， 在現代醫學監護及治療的前提下， 參附注射液能調節促炎性因子水平， 減輕膿毒癥全身性炎癥反應，改善組織灌注改善預后， 為相關中西醫結合治療提供了新思路［13］。