母乳喂養聯合益生菌對早產兒喂養耐受及膽汁淤積的影響

劉 燕，張春麗

(內蒙古自治區人民醫院新生兒科，呼和浩特 010010)

隨著醫學技術的進步，越來越多的極低出生體重兒(very low birth weight infant，VLBWI)甚至超低出生兒的分娩率逐年增加。作為特殊群體，VLBWI的生長發育獨特。VLBWI多臟器功能不完善，胃腸功能的延遲建立尤為突出，多種消化酶的分泌、吸收功能差，腸道黏膜防御屏障功能弱、免疫功能發育不完全、胃腸動力差等，如母親因合并嚴重并發癥而剖宮產的患兒，生后未及時母乳開奶喂養，致腸道正常菌群建立時間延長，容易合并喂養不耐受，延長達腸內全量喂養時間，增加由于長期胃腸外靜脈營養所并發的膽汁淤積綜合征發生率，甚至發生致死率極高的疾病，如壞死性小腸結腸炎(necrotizing enterocolitis,NEC)等[1-2]。國內外大量文獻報道[3-5]：早期合理適當的腸內、腸外營養可避免發生嚴重的宮外發育遲緩，促進早產兒追趕生長，提高早產兒的認知能力、免疫功能。母乳中的蛋白質、脂肪等成分在不同時期、不同狀態呈動態變化，尤其針對早產兒的生長發育、免疫、減少感染、促進胃腸道及神經系統發育等方面均有益處，因此母乳喂養是早產兒尤其是VLBWI最合理的喂養途徑。本研究主要探討母乳聯合益生菌對早產兒喂養耐受和膽汁淤積的影響，探尋合理有效的喂養方式。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年1月至2017年12月內蒙古自治區人民醫院新生兒科重癥監護室的297例VLBWI為研究對象，采用隨機數字法分為三組，單純母乳喂養組97例，其中男50例、女47例，出生體重730～1 490 g，平均(1 286±177) g，胎齡 26～33周，平均(31.4±1.6)周；母乳聯合益生菌喂養組105例，其中男54例、女51例，出生體重870～1 490 g，平均(1 312±164)g，胎齡26～33周，平均(31.6±1.4) 周；早產兒奶聯合益生菌喂養組95例，其中男44例、女51例，出生體重690～1 490 g，平均(1 263±185) g，胎齡26～33周，平均(31.0±1.8)周。三組VLBWI的性別、胎齡、出生體重比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2納入與排除標準 納入標準：①胎齡≤33周、出生體重<1 500 g，病情相對穩定，適應證相同的早產兒；②結局為正常出院患兒；③依據《中國新生兒營養支持臨床應用指南》[6]的標準制訂胃腸外營養方案，腸外營養液配方由20%中長鏈脂肪乳、復方氨基酸、水溶性和脂溶性維生素、葡萄糖、電解質、各種微量元素等配制而成，24 h微泵泵入靜脈營養。排除標準:①合并有嚴重的心肺等相關疾病者；②中途放棄或死亡者。

1.3方法 VLBWI出生后入新生兒重癥監護室，給予相應積極治療。單純母乳喂養組及母乳聯合益生菌喂養組所用的母乳為未消毒的親母母乳，益生菌應用雙歧桿菌四聯活菌片(杭州遠大生物制藥有限公司生產，批號：201708504)，每片0.5 g，其中雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌不低于50萬菌落形成單位。每日2次，充分與奶液混勻，持續喂養至正常出院；早產兒奶聯合益生菌喂養組所用的早產兒奶粉為美贊臣早產兒院內奶粉。

1.4觀察指標 觀察三組患兒有無膽汁淤積的臨床癥狀，如一般生長發育情況、經皮膽紅素的測定、大小便顏色變化，動態監測生化指標：丙氨酸轉氨酶、堿性磷酸酶、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素及膽汁酸。記錄相關數據：達全腸道喂養的時間、喂養不耐受、發生新生兒NEC、膽汁淤積發生情況以及鼻飼時間、住院時間、經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter,PICC)的維持時間等。

喂養不耐受的診斷標準：頻繁出現腹脹、嘔吐、潴留物增多，并潴留物可見咖啡色樣或膽汁樣胃內容物，生后14 d后，喂養量仍每次<8 mL/kg[7]。新生兒NEC的診斷標準依據《實用新生兒學》[8]，膽汁淤積的診斷依據為(排除其他原因引起的黃疸及肝功能損傷)：①胃腸外靜脈營養持續時間≥14 d；②皮膚顏色暗黃，黃疸持續不退、反復或加重、大便顏色淺等臨床癥狀。生化指標提示：總膽紅素<85 μmol/L時，直接膽紅素≥17 μmol/L；總膽紅素>85 μmol/L時，直接膽紅素/總膽紅素>20%。

2 結 果

2.1不同喂養方式對早產兒達全腸道喂養時間、喂養不耐受、NEC、膽汁淤積情況的比較 各組全腸道喂養時間及喂養不耐受、NEC、膽汁淤積發生率比較差異均有統計學意義(P<0.01)，單純母乳喂養組、母乳聯合益生菌喂養組達全腸道喂養時間顯著短于早產兒奶聯合益生菌喂養組(P<0.05)，母乳聯合益生菌喂養組短于單純母乳喂養組(P<0.05)；母乳聯合益生菌喂養組喂養不耐受發生率顯著低于單純母乳喂養組(P<0.05)，但NEC、膽汁淤積的發生率與單純母乳喂養組比較差異無統計學意義(P>0.05)。母乳聯合益生菌喂養組喂養不耐受率、NEC率、膽汁淤積發生率顯著低于早產兒奶聯合益生菌喂養組(P<0.05)。見表1。

2.2不同喂養方式早產兒鼻飼時間、住院時間、PICC時間比較 各組鼻飼時間、住院時間、PICC時間比較差異有統計學意義(P<0.01)，母乳聯合益生菌喂養組鼻飼時間較單純母乳喂養組縮短(P<0.05),但住院時間、PICC時間與單純母乳喂養組比較差異無統計學意義(P>0.05)；母乳聯合益生菌喂養組鼻飼時間、住院時間、PICC時間顯著短于早產兒奶聯合益生菌喂養組(P<0.05)。見表2。

表1 不同喂養方式早產兒達全腸道喂養時間、喂養不耐受、NEC、膽汁淤積情況的比較

NEC：壞死性小腸結腸炎；a與單純母乳喂養組比較,P<0.05；b與母乳聯合益生菌喂養組比較,P<0.05;c為F值，余為χ2值

表2不同喂養方式早產兒鼻飼時間、住院時間PICC時間比較、

PICC：經外周靜脈穿刺中心靜脈置管；a與單純母乳喂養組比較,P<0.05；b與母乳聯合益生菌喂養組比較,P<0.05

3 討 論

早產兒是一個特殊群體，VLBWI又是其重中之重，是新生兒重癥監護室的主要救治人群之一，其病死率高，極易發生各種并發癥，這些疾病均可導致患兒住院時間延長，費用增加。隨著目前醫療條件的改善，救治水平大幅提高，早產兒的治愈率逐年增加，但早產兒作為高危人群，生長發育特征獨特，其各個器官生理學功能尚未發育完善，本研究主要側重于消化系統。早產兒消化道的解剖結構及神經電生理發育均不成熟，胃腸調節功能差，消化酶分泌能力低下，腸道微生態菌群建立不完善[9]，而且患兒的胎齡越小，體重越低，并發癥越多，喂養不耐受率越高，容易并發腹脹、嘔吐、潴留增多，不能盡早實現全量喂養，增加了膽汁淤積的風險。VLBWI采取的喂養方式不同，對早產兒的影響不同。因此，探尋早期有效預防早產兒，尤其是VLBWI出現喂養不耐受的干預措施，使其盡快過渡到腸內營養是胃腸道建立、功能完善、追趕生長的關鍵。

母乳喂養在免疫、營養、促進胃腸功能建立、減少感染、促進神經系統發育等方面均有益處，是新生兒重癥監護室患兒的首選喂養方式，母乳不僅僅是食品，更是治療與搶救的藥品。研究發現母乳中含有大量的蛋白質，種類多且生物活性作用明顯[10]，如乳清蛋白、乳鐵蛋白、分泌型免疫球蛋白、溶菌酶、表皮生長因子、干細胞成分[11-12]等，母乳中各類物質成分均呈現動態變化的過程，體現在同一母親在不同時期、不同狀態等可依據患兒個體差異實現個體化的分泌及生物活性作用，從而促進早產兒的生長發育。Chen和Rogan[13]報道，對于早產兒，母乳喂養對減少NEC的發生最為直接、有效。本研究結果顯示，與早產兒奶聯合益生菌喂養組相比，母乳聯合益生菌喂養組的優勢極其明顯，NEC發生率顯著降低，這與上述研究結論一致，且母乳聯合益生菌喂養組可縮短達全腸道喂養時間、鼻飼時間、住院時間及PICC時間。以上研究表明，母乳喂養的益處極多，新生兒由于各種高危因素出生后住入監護室，母嬰分離，限于人文差異，父母個體素質特點不同以及喂養宣教等諸多環節影響，致母親吸奶頻率降低，泌乳量減少，不能很好地體現母乳喂養的益處。因此，作為醫護人員，應大力加強母乳喂養的宣教，促進母乳喂養率提高，改善重癥患兒預后。

微生態制劑具有調節腸道微生態動態平衡的作用，促進有益菌群的生長繁殖，又可抑制致病微生物的繁衍生長，使腸道達到更好的狀態，促進消化，改善新陳代謝，增加營養吸收，增強抵抗力。早產兒尤其是VLBWI，腸道有正常益菌群的定植時間明顯晚于足月兒，剖宮產兒更亦如此[14]，達優勢化時間也延遲，尤其在合并眾多并發癥、長時間住院、重癥監護室混雜的環境下，有益菌(如乳酸桿菌、雙歧桿菌)的定植有效性更加難以保障[15-16]。Millar等[17]證實益生菌可改善早產兒消化道的菌群定植，通過益生菌的有效定植，良好地改善這些早產兒的喂養耐受情況。眾多研究表明，益生菌可以調節腸道菌群、抑制腸道炎癥反應[18]、調控細胞凋亡和人體免疫、增加餐后腸系膜血供，減少NEC的發生[19-20]，降低敗血癥的感染率，減輕喂養不耐受[21]癥狀等。本研究結果顯示，母乳聯合益生菌喂養組在達全腸道喂養時間、喂養不耐受方面明顯優于單純母乳喂養組，更好地體現了益生菌在早產兒喂養中的優勢，從而使早產兒、VLBWI并發癥減少，更好、更快地追趕生長。母乳喂養聯合益生菌，通過益生菌改變消化道pH值、增強腸黏膜屏障功能，與致病菌競爭維持生存的營養物質以及競爭黏附、侵襲等從而抑制其生長、致病，發揮天然免疫和特異性免疫的作用，恢復腸道菌群平衡，運用益生菌的優勢，再加之母乳強大而有效的個體化治療方案，協同作用，可以更好地發揮其功效。

綜上所述，母乳聯合益生菌喂養組能減少VLBWI的消化系統不良反應，減少喂養不耐受，縮短達全腸道喂養時間，相比早產兒奶聯合益生菌喂養組，可明顯降低膽汁淤積、NEC發生率，縮短住院時間、PICC時間等。本研究的不足之處在于選取的益生菌含有條件致病菌，希望可以進一步加強益生菌的研究，精細化選用完全的、安全的有益菌群，改善腸道微生態定植，更好地提高早產兒治愈率。