高通量透析聯合血液灌流對維持性血液透析患者骨代謝、頸動脈粥樣硬化及生活質量的影響

俞濟榮，高民，潘明明，許圣淳，王鳳梅，王艷麗，張曉良，劉必成

(東南大學附屬中大醫院 腎科，江蘇 南京 210009)

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是慢性腎臟疾病及終末期腎臟衰竭的主要治療方法，可延長腎臟衰竭患者的生存期[1]。但是長期的血液透析也會給患者帶來一定的負面影響，引起較多的并發癥。臨床觀察顯示[2]，多數MHD患者在治療期間易出現骨代謝紊亂綜合征、骨骼畸形、骨質鈣化等臨床癥狀。心血管疾病也是MHD患者在治療期間的一種常見的并發癥。有報道[3]顯示，MHD可增加頸動脈粥樣硬化斑塊形成的發生率，由此增加了患者心血管事件的發生概率。另外，長期的血液透析使患者的順應性降低，生活質量也隨之下降。因此，改善或降低血液透析治療期間的并發癥對于MHD患者的治療有著重要意義。高通量血液透析聯合血液灌流是一種較為新型的MHD治療模式，在臨床上已逐漸展開應用[4]。本研究旨在探討高通量血液透析聯合血液灌流對MHD患者骨代謝、頸動脈粥樣硬化及生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2016年1月至2017年8月收治的MHD 120例患者為研究對象。納入標準：(1)確診為慢性腎衰竭及終末期的患者，需要進行血液透析治療；(2)接受血液透析治療時間≥3個月者；(3)血液透析治療期間未出現感染、心衰等現象的患者；(4)簽署知情同意書者。排除標準：(1)近3個月內接受過輸血、免疫抑制劑或激素治療等影響療效評估的患者；(2)預計生存期≤6個月的患者；(3)治療期間出現嚴重并發癥而轉入其他科室治療的患者。將患者按隨機數字表法分為觀察組(n=60)和對照組(n=60)。觀察組男39例，女21例，年齡(58.13±12.12)歲，病程(2.38±0.82)年；對照組男32例，女28例，年齡(60.68±12.34)歲，病程(2.63±0.94)年。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究方案經我院倫理學委員會批準。

1.2 治療方法

兩組在透析前一次性經靜脈端推注低分子肝素(達肝素鈉注射液，商品名:法安明，規格為5 000 U∶0.2 ml)5 000 U抗凝治療。然后對照組采用4008S型血液透析機(德國費森尤斯公司)進行普通血液透析治療，使用費森尤斯F7透析器(超濾系數為16 ml·h-1·mmHg-1，膜面積為1.6 m2)；透析參數設置：Ca2+濃度為1.5 mmol·L-1，血流量為200～250 ml·min-1，透析液流量500 ml·min-1，透析時間為4 h·次-1，每周透析治療3次。觀察組給予高通量血液透析治療，儀器同對照組，透析器采用費森尤斯FX80透析器(超濾系數為44 ml·h-1·mmHg-1，膜面積為1.8 m2)。在此基礎上每兩周聯合血液灌流治療1次，采用HA130型大孔樹脂型灌流器(珠海健帆生物科技股份有限公司)串聯接在透析器之前。然后將預充液與動脈管道相連，開啟血泵并調節血流量為200 ml·min-1，進行血液灌流+高通量透析治療,持續2 h，然后取下灌流器，繼續高通量透析2 h。兩組患者均連續治療6個月后觀察療效。兩組患者透析期間均給予紅細胞生成素、鈣劑、活性維生素D、鐵劑及降壓降脂降糖治療。

1.3 觀察指標

治療前后分別采集兩組患者外周靜脈血5 ml，采用TGL- 16高速離心機(上海安亭科學儀器廠)進行離心，以3 000 r·min-1離心10 min，分離得到血清。采用Getein 1600型全自動電化學發光免疫分析儀(基蛋生物科技股份有限公司)檢測患者治療前后的常規指標及骨代謝指標，包括白蛋白、血紅蛋白、甘油三脂、β2微球蛋白、血清骨鈣素(bone gla protein，BGP)、甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)、β- Ⅰ型膠原C- 末端肽(β- Ⅰ collagen C- terminal peptide，β- CTX)、Ⅰ型前膠原氨基端前肽(type Ⅰ procollagen amino end propeptide，PINP)水平，相關診斷試劑盒購置于賽默飛世爾科技有限公司。治療后采用ACUSON X600型彩色多普勒超聲診斷儀(德國西門子公司)檢查兩組患者頸動脈內中膜厚度(carotid intima- media thickness，CIMT)，根據檢查結果計算患者的CIMT增厚發生率、頸動脈粥樣硬化發生率以及粥樣斑塊形成發生率。根據美國心臟病協會標準[5]，CIMT增厚定義為頸總動脈處CIMT≥1.0 mm；粥樣斑塊形成定義為局限性回聲結構突出官腔(回聲可不均勻或伴聲影)，厚度≥1.3 mm；CIMT 增厚及(或)粥樣斑塊形成為頸動脈粥樣硬化。采用SF- 36簡易健康狀況調查表對兩組患者的生活質量進行評價對比，該量表包括生理職能、生理功能、總體健康、軀體疼痛、活力、情感職能、精神健康、社會功能，總分100分，得分越高，患者生活質量越高。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組常規指標比較

治療期間兩組患者的常規指標白蛋白、血紅蛋白、甘油三脂比較，差異無統計學意義(P>0.05)，β2微球蛋白水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

組 別n白蛋白/g·L-1血紅蛋白/g·L-1甘油三脂/mmol·L-1β2微球蛋白/mg·L-1觀察組6037.23±5.0989.38±7.371.99±0.4133.68±3.96對照組6038.12±5.1490.39±8.131.91±0.4444.29±4.55t值0.9530.7131.0300.783P值0.3430.4770.3050.045

2.2 兩組骨代謝指標比較

治療后兩組的BGP、PTH、β- CTX、PINP水平均顯著下降(P<0.05)，見表2。與對照組比較，觀察組下降更明顯(P<0.01)。

組 別nBGP/ng·ml-1PTH/pmol·L-1β-CTX/ng·ml-1PINP/ng·ml-1治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組60157.23±31.0989.38±7.37a305.49±156.31213.28±173.96a3.18±0.471.70±0.24a141.27±28.5395.29±11.36a對照組60151.12±29.14112.39±8.93a386.97±146.54309.29±104.55a3.39±0.562.41±0.40a138.81±30.36109.22±15.58at值1.11115.3941.2617.7181.16511.7900.4575.596P值0.2690.0000.2100.0000.2460.0000.6480.000

與治療前比較，aP<0.05

2.3 兩組治療后頸動脈超聲結果比較

觀察組CIMT、CIMT增厚發生率、頸動脈粥樣硬化發生率以及粥樣斑塊形成發生率均低于對照組(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組治療后生活質量評分比較

治療后觀察組患者生活質量各項評分均高于對照組(P<0.05)，見表4。

表3兩組患者治療后頸動脈超聲結果比較

組 別nCIMT/mmCIMT增厚/例頸動脈粥樣硬化/例粥樣斑塊形成/例觀察組600.82±0.144(6.67%)2(3.33%)6(10.00%)對照組600.95±0.1713(21.67%)9(15.00%)22(36.67%)t值或χ2值4.5725.5514.90411.925P值0.0000.0180.0270.001

表4 兩組患者治療后生活質量評分比較分

3 討 論

MHD在治療過程中會有一些并發癥的發生，主要是對患者骨骼功能的影響，骨代謝紊亂引起的骨骼畸形、骨質鈣化等[6- 7]；還易造成患者血液中各類脂質指標如甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇等異常波動，導致患者脂質代謝功能紊亂，由此導致頸動脈粥樣硬化斑塊的形成，增加了MHD患者在治療過程中并發心血管事件的概率[8]。另外，由于MHD患者腎功能減退，β2微球蛋白等尿毒癥毒素在體內大量的蓄積，而β2微球蛋白是MHD患者出現頸動脈粥樣硬化的獨立危險因素。普通的血液透析治療對骨代謝指標、脂質指標、尿毒素等清除能力有限，易引起各類并發癥的發生，使患者生活質量降低[9]。通過改善患者的血液透析方式可以降低MHD患者并發癥發生幾率，提高患者生活質量。高通量血液透析聯合血液灌流是在常規血液透析治療的基礎上進一步完善和優化的新型血液透析療法，采用具有高溶質擴散性能和通透性的合成膜高通量濾器，可將分子量較大的溶質運至透析液中，對1 000～15 000 Da的大、中型分子物質具有很好的清除作用[10]。其灌流器裝有固態吸附劑，具有很強的非特異性吸附作用，對內、外源性毒素均有很好的清除效果，因而可以獲得更好的血液透析效果，并降低治療過程中并發癥的發生率。

在本研究中，觀察組患者的骨代謝指標BGP、PTH、β- CTX、PINP均低于對照組，以上指標水平的下降充分表明高通量血液透析聯合血液灌流治療能夠更為有效地清除血液中的大中型分子物質，抑制MHD患者腎性骨病進展，改善患者的骨代謝紊亂癥狀[11]。在頸動脈粥樣硬化的檢查中，觀察組患者CIMT較低，且CIMT增厚、頸動脈粥樣硬化以及粥樣斑塊形成的發生率均低于對照組。這是因為高通量血液透析聯合血液灌流治療是一種具有高溶質擴散性能的血透方式，通過高通透性的合成膜及高通量濾器可將患者血液中較大分子的蛋白轉至透析液中，對骨代謝、脂質代謝及尿毒素等分子指標有很好的清除作用，保證和維持患者體內的骨代謝平衡，并減少頸動脈粥樣硬化的發生[12]。此外，治療后觀察組患者生活質量各項評分均高于對照組，患者的頸動脈粥樣硬化斑塊的發生率也有所下降，減小了心血管事件的發生率概率，因此，患者在治療過程中生活質量可以得到顯著提高。但是高通量透析聯合血流灌注也存在一些不足之處，例如治療費用較高、普通患者難以承受，并且對儀器設備要求較高，一般的基層醫院難以滿足，所以在臨床應用中應結合實際選擇治療方案。

綜上所述，高通量透析聯合血液灌流治療MHD患者能夠改善患者的骨代謝過程，降低并發癥發生率，進而提高患者生活質量，有較高的臨床應用價值。