危重新生兒急性腎損傷的高危因素分析

錢力，程銳，陸亞東，陳秋霞，張愛華

(南京醫科大學附屬兒童醫院1.新生兒醫療中心；2.腎臟科，江蘇 南京 210008)

新生兒急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是新生兒重癥監護病房(NICU)中的常見危重癥之一。隨著圍產醫學的發展、高齡經產婦增加以及試管嬰兒、早產兒、極低/超低出生體重兒增多，危重新生兒的發病率呈逐年上升的趨勢，AKI的發病率也在不斷增加。近年來報道，AKI在NICU中的發病率為15.6%～71%，死亡率高達20%～60%[1- 4]。AKI是NICU中新生兒致殘和死亡的高危因素，AKI的診療成功與否直接影響危重新生兒救治的成功率[1- 2，4- 6]。因此新生兒AKI是國內外危重癥病學和腎臟病學的研究熱點之一[7]，但目前為止，新生兒AKI的早期診斷以及預后評估仍然是一個臨床難題。本研究對AKI新生兒的臨床資料進行回顧性分析，希望能有助于AKI的早期干預，改善其預后。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2014年1月至2016年12月期間南京醫科大學附屬兒童醫院NICU收治的78例AKI新生兒作為研究對象，均符合入選標準及本院倫理委員會所制訂的倫理學標準。

入選標準：(1)住院期間進行過2次及以上血肌酐檢查；(2)滿足新生兒AKI診斷標準；(3)年齡≤28 d。排除標準：(1)病史缺失或不完整者；(2)母親有腎臟疾病或孕期肌酐水平異常。

新生兒AKI診斷標準：(1) 48 h內血清肌酐(sCr)絕對值升高≥26．4 μmol·L-1或較基礎值升高≥50%[8]；(2)新生兒生后1周內sCr值>132．6 μmol·L-1，持續至少48 h以上(患兒母親腎功能正常)[5]。符合以上任意1條即可診斷。基礎肌酐值定義為診斷AKI前1周內的最低血肌酐值。

1.2 研究方法

根據國內外AKI相關文獻、本院現有的實驗室條件及AKI的臨床特點確定研究數據。利用病歷查詢系統采集病歷資料，錄入到統一的臨床病歷Excel登記表中，包括臨床數據及實驗室數據。

1.2.1 臨床數據 記錄患者性別、年齡、胎齡、入院體重、分娩方式、Apgar評分、孕母年齡、住院時間、多臟器功能衰竭、機械通氣、手術、原發病等。同時收集所有研究對象疾病預后信息，按結局分為存活組和死亡組。

1.2.2 實驗室檢查 (1) 血常規。(2) C反應蛋白，采用全自動血細胞分析儀(Sysmex XE2100)測定。(3) 血生化(基礎肌酐值、AKI時肌酐值，基礎BUN值、AKI時BUN值，基礎CysC值、AKI時CysC值，白蛋白、前白蛋白、膽固醇、膽紅素、血鈣、血磷、血鈉、血鉀)；采用全自動生化分析儀(Hitachi 7600．020b)測定。(4) 尿常規。(5) 末梢微量血糖。

1.3 統計學處理

采用Excel表錄入病例數據，編輯建立數據庫。采用SPSS 19.0統計軟件進行分析。組間比較采用χ2檢驗、非參數秩和檢驗。分類變量用百分比表示。采用單因素分析對預后危險因素進行篩選，對單因素分析中有統計學意義的變量及臨床報道有價值的變量采用多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 危重新生兒AKI原發病的病因分布

引起AKI的原發病主要有：新生兒重癥感染36例(46.15%)，消化道畸形術后12例(15.38%)，早產兒呼吸窘迫綜合征9例(11.54%)，腎發育異常8例(10.25%)，低Apgar評分7例(8.97%)，其他6例(7.69%)。

2.2 存活組和死亡組臨床特征的比較

見表1。

經χ2檢驗、非參數秩和檢驗，死亡組與存活組在少尿、Apgar評分上的差異有統計學意義，而在其它因素上的差異無統計學意義。Apgar評分死亡組低于存活組，有少尿癥狀死亡組明顯高于存活組。

2.3 死亡組和存活組在實驗室檢查結果比較

見表2。

χ2檢驗顯示，死亡組與存活組之間血糖、血鉀差異有統計學意義，血糖、血鉀異常的可能性死亡組大于存活組；而白細胞、血小板、血鈣、血磷、血鈉兩組差異無統計學意義。非參數秩和檢驗顯示，死亡組和存活組之間血紅蛋白、CRP、白蛋白、前白蛋白、CRP/白蛋白、CRP/膽固醇和CRP/前白蛋白值差異有統計學意義，死亡組CRP、CRP/白蛋白、CRP/膽固醇、CRP/前白蛋白值明顯大于存活組，血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白值明顯小于存活組。基礎肌酐、AKI肌酐等其它實驗室指標兩組差異無統計學意義。

2.4 新生兒AKI死亡的獨立危險因素分析

見表3。

將單因素分析P<0.05的少尿、Apgar評分、血紅蛋白、CRP、白蛋白、前白蛋白、CRP/白蛋白、CRP/膽固醇和CRP/前白蛋白、血糖、血鉀作為自變量，是否死亡作為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，納入和排除標準分別為0.05和0.10。結果顯示，Apgar評分、前白蛋白、血鉀是死亡的高危影響因素，Apgar評分低、前白蛋白低、血鉀異常發生死亡的危險增加。

表1 死亡組和存活組臨床特征比較例

注：*采用非參數秩和檢驗;括號中為四分位數

3 討 論

新生兒AKI是新生兒重癥監護室中常見的危急重癥之一。國外學者報導新生兒AKI在NICU中的發病率為8%到24%，死亡率高達20%～60%。本研究發現78例AKI患者中死亡44例，占56．41%。其中生后1周內的新生兒死亡占77.3%，說明圍生期新生兒AKI的死亡率更高。AKI的發生與發展及救治成功與否，直接影響了原發病和其它器官的救治機會，進而影響危重新生兒的救治成功率，甚至遠期預后。近年來研究者發現，新生兒AKI與慢性腎病有關[10]。所以探索NICU中新生兒AKI的臨床高危因素分析具有重要的臨床意義。

近年來隨著圍產醫學的發展，早產兒、試管嬰兒的出生增加，新生兒AKI的疾病譜發生了很大的改變。早產兒AKI比足月兒更多見，這與國內外許多學者的報道[11]一致。對發展中國家進行的大型研究[12]結果顯示，新生兒AKI的首要原因為膿毒癥。我們的結果與其相一致，重癥感染是AKI發生的主要原因。其原因是新生兒免疫力差、感染重、容易發生休克，進而影響腎血液灌注，另一方面炎性因子直接造成腎損傷引起或加重AKI。所以重癥感染者須加強腎功能的監測；發生AKI后盡量選擇對腎功能影響小的藥物，根據腎功能損害情況調整用藥劑量，可以選擇減量法或者延長給藥間期法。減量法為給藥間期不變但是每次給藥劑量減少，延長給藥間期法為每次給藥劑量不變但是給藥時間延長。連續性腎替代治療(CRRT)可以增加藥物分布和清除率，與沒有使用CRRT患者相比，采用CRRT的患者需要增加藥物劑量以達到有效的抗感染治療，而且需要評估肌酐清除率決定給藥的劑量。所以并發了AKI的重癥感染患兒，尤其是應用了CRRT者，抗生素的用法用量是復雜的，須個體化治療動態監測藥物的血藥濃度以及通過肌酐清除率對腎功能進行監測。

本次研究中原發病排在第2位的是消化道畸形手術后。這類患兒術前常合并感染，尤其是消化道穿孔者，腸道毒素吸收，全身感染重。加上手術應激等多重因素可引起腎血流減少；術后不恰當的液體復蘇，容量超負荷[9]等都可能引起AKI或加重AKI。術前積極糾正內環境紊亂、控制感染、糾正休克、改善腎血液供應，術后加強抗感染的同時注意營養支持如輸注血漿、白蛋白等，密切關注液體復蘇情況，在改善腎血流的同時注意容量超負荷的監控，以上這些積極有效的救治可以提高消化道畸形嬰兒的手術存活率。

有學者報道，低Apgar評分是新生兒AKI發生的主要原因[13]。本研究中有病例是由此因素參與所致，但并不是主要病因，考慮與近年來窒息復蘇水平的提高有關。低Apgar評分所致AKI時應強調腎血流的恢復，但是也要警惕缺血再灌注所導致的二次腎損害。

本研究發現，低Apgar評分、前白蛋白低、血鉀異常是AKI死亡的高危因素。分析可能與各種原因導致腎組織的缺血缺氧，灌注不足，最終引起腎臟實質的損傷。提示在臨床工作中遇到低Apgar評分、前白蛋白低以及血鉀異常患者尤其要高度警惕其腎損傷情況，積極處理電解質紊亂、糾正低蛋白血癥、加強營養支持，密切動態監測其腎功能；嚴格計算出入量；監測電解質；評估體重；遇到高容量狀態需要反復評價腎功能，保護腎功能，改善腎灌注。

表2死亡組和存活組實驗室指標比較

實驗室指標存活組死亡組χ2值/Z值P值不同白細胞水平的分布/例0.6010.438 5～20×109 L-123(67.6%)26(59.1%) <5×109或>20×109 L-111(32.4%)18(40.9%)不同血小板水平的分布/例1.2770.258 ≥100×1012 L-125(73.5%)27(61.4%) <100×1012 L-19(26.5%)17(38.6%)不同血鈣水平的分布/例0.0400.842 ≥2.0 mmol·L-117(50.0%)21(47.7%) <2.0 mmol·L-117(50.0%)23(52.3%)不同血磷水平的分布/例1.1170.291 ≥2.45 mmol·L-118(52.9%)18(40.9%) >2.45 mmol·L-116(47.1%)26(59.1%)不同血糖水平的分布/例11.7630.001 2.6～7 mmol·L-129(85.3%)21(47.7%) <2.6或>7 mmol·L-15(14.7%)23(52.3%)不同血鉀水平的分布/例8.1350.004 3.5～5.5 mmol·L-127(79.4%)21(47.7%) <3.5或>5.5 mmol·L-17(20.6%)23(52.3%)不同血鈉水平的分布/例0.0660.797 135～155 mmol·L-118(52.9%)22(50.0%) <135或>55 mmol·L-116(47.1%)22(50.0%)基礎肌酐/μmol·L-162.5(39.25,122.25)*75(50,152.75)*-0.6450.519AKI肌酐/μmol·L-1148(106.5,217.5)*172.5(120,266)*-1.3910.164基礎BUN/mmol·L-17.07(3.11,11.1)*7.05(4.19,11)*-0.4030.687AKI時BUN/mmol·L-113.61(9.19,19.45)*13.3(9.26,16.9)*-0.2920.770基礎Cys/mg·L-11.64(1.35,1.96)*1.83(1.36,2.25)*-1.4710.141AKI-Cys/mg·L-12.43(2.03,3.42)*2.86(2.18,3.26)*-1.0030.316血紅蛋白/g·L-1150.5(129.75,176.25)*118.5(103.5,159.25)*-2.7310.006CRP/mg·L-18(8,12)*16(8,33.5)*-2.3520.019白蛋白/g·L-136.15(30,38.68)*30.4(24.95,37.48)*1.9750.048膽固醇/mmol·L-11.42(1.04,2.21)*1.41(1.02,1.88)*-0.8420.400前白蛋白/g·L-10.08(0.05,0.11)*0.05(0.04,0.09)*-2.4090.016總膽紅素/umol·L-167.94(31.6,132.91)*69.33(27.24,103.59)*-0.6650.506(CRP/白蛋白)0.26(0.22,0.53)*0.61(0.28,1.04)*-3.2450.001(CRP/膽固醇)6.34(4.44,10.68)*11.63(6.06,36.69)*-2.3380.019(CRP/前白蛋白)152.38(86.67,300)*292.61(156.67,666.67)*-2.9640.003

注：表示括號中數據為四分位數

表3多因素Logistic回歸分析

P值OR值OR的95%CI下限上限APGAR0.0411.3371.0131.765前白蛋白0.0380.0000.0000.404血鉀異常0.0204.6611.27717.018常量0.0440.079

綜上所述，本研究發現重癥感染是引起AKI的主要原發病。Apgar評分低、前白蛋白低、血鉀異常是新生兒AKI死亡的高危因素。提示臨床工作中如果遇到重癥感染患兒，尤其是Apgar評分低、前白蛋白低、血鉀異常者，除積極治療原發病外，要密切監測和保護腎功能，早期干預，對于改善預后具有一定的臨床意義。

本研究不足之處：本研究是單中心研究，樣本量有限，其結果的可信度仍需大規模、多中心的臨床研究進一步論證。本次研究隨訪為近期隨訪，新生兒期間發生AKI對患者遠期腎功能的影響還需要進一步的研究。