咸寧如何破解公辦養老機構“五大難”

□ 湖北省咸寧市民政局課題組

習近平總書記指出：“人口老齡化是世界性問題，對人類社會產生的影響是深刻持久的……滿足數量龐大的老年群眾多方面需求、妥善解決人口老齡化帶來的社會問題，事關國家發展全局，事關百姓福祉，需要我們下大氣力來應對?！苯陙?，咸寧市人口老齡化步伐加快，老年人口與常住人口比例每年遞增近1%。2018年底，咸寧市常住人口約255.45萬人，60歲及以上老年人46.5萬人，占常住人口數的18.2%，養老服務需求與供給不平衡不充分問題日益突出，正面臨著一場“銀發”大考。

公辦養老機構在養老服務中履行保基本、兜底線的職責，是機構養老的主力軍，是應對“銀發”大考的有力法寶。咸寧市現有公辦養老機構74所，其中城市公辦養老機構7所，農村公辦養老機構67所，養老床位共8400余張，但入住率僅30%左右，大量床位空置。如何有效發揮公辦養老機構職能，推進公辦養老機構供給側改革，向公眾交出一張滿意答卷，是咸寧市一直以來持續探索和思考的重要問題。近年來，在各級黨委、政府重視和上級民政部門支持下，咸寧市積極開展養老機構服務質量提升專項行動，大部分福利院基礎設施實現了提檔升級，機構運轉有了較好保障，但仍存在“理不順”“住不好”“住不進”“不愿住”“留不住”等五大難題，制約公辦養老機構效能發揮。為破解這五大難題，2016年下半年，咸寧市民政部門立足本地實際，走上探索公辦養老機構改革之路。通過近三年時間，按照“一縣一重點，一縣一特色”的思路，形成了醫養結合、分類供養、購買服務、公建民營、功能拓展等五種公辦養老機構改革模式，為養老服務注入新的發展活力，切實提高供養服務水平和機構利用率。

第一難：民政部門與鄉鎮政府（街道辦事處）對農村福利院的責任邊界不清晰、責任主體不明確，工作“理不順”怎么辦？

購買服務。將特困供養對象委托給符合條件的社會辦民營養老機構，提供養護、康復、托管等服務，全面提升服務水平。咸安區通過集中購買服務的方式，將全區農村特困失能半失能人員統一委托官埠橋鎮福利院代養，將全區農村失智和精神病供養對象統一委托溫泉街道辦事處福利院代養。受托養的福利院與咸安區其他十二個鄉（鎮、辦）人民政府、托養人員三方簽署協議，明確各自權利和義務。咸安區民政局將供養資金直接撥付受托福利院，讓有限的資金發揮最大效能。

分類集中。以“符合標準、優化流程、便利管護、提高效能”為前提，選擇公辦養老機構分別進行“適老、適病、適情、適類”建設等改造，將人員分類集中供養在相適應的功能福利院，從而打破縣域、鄉鎮行政區劃界限，讓專業機構和專業人員做專業服務，有效解決失能失智以及精神障礙老人的集中供養難題。通過實踐發現分類集中供養與以往在醫院住院治療、護理相比，醫療費用和護理成本降低了30%。

第二難：公辦養老機構因“無力接收”“不愿接收”失能失智老人，導致非兜底對象“住不進”公辦養老機構，怎么辦？

公建民營。將政府出資興建的養老機構的基礎設施，通過公開招標讓社會組織或專業機構來進行具體的管理運作。通山縣城市福利院投資1.2億元，完善基礎設施建設，通過公開招標方式與湖北康泰化成醫療管理有限公司簽訂“公建民營、醫養結合”養老服務合作協議。在保障兜底服務前提下，接受社會代養，所得收益繼續用于養老服務體系建設，目前已接收社會代養老人134人，供養特困人員23人。自2016年10月官埠橋鎮福利院實行社會化運營后，邁入高效發展軌道，服務功能、服務水準、設施設備、人員素質等各方面得到了提升，入住老人的幸福指數明顯提高。

第三難：“養兒防老”傳統思想根深蒂固，老人“不愿住”，子女不敢送，怎么辦？

功能拓展。一是探索養老機構提供社區居家照料服務模式。在滿足機構老人服務需求的前提下，機構人員可以上門為社區居家老人提供照料服務，由機構專業人員提供專業服務，提升社區居家老人幸福感。二是推動機構與社會互動。習近平總書記提出：“要著力發揮老年人積極作用，引導老年人保持老驥伏櫪、老當益壯的健康心態和進取精神，發揮正能量，作出新貢獻。”通過積極為老年人發揮作用創造條件，探索建立老年人社會參與機制，拓展老年人發揮作用的領域，多方搭建老年人發揮作用的平臺，引導老年人通過家庭參與、社會參與，實現“老有所學、老有所為、老有所樂”。咸寧市民政部門積極與高校、企業對接，在公辦養老機構內設立志愿者實習基地，引入志愿者服務團隊和社工介入福利院工作，為老人提供社會融入、能力提升、心理疏導等服務，實行“一院一社工”的專業化服務。

第四難：農村福利院工作人員待遇整體偏低，工作人員“來了不想干，干了呆不長”，人才“留不住”，怎么辦？

購買服務。通過政府購買服務的方式解決公辦養老機構人員不足和服務欠缺的問題。由政府安排專項資金，將公辦養老機構老人的日常護理、醫療服務、膳食、衛生、保衛等服務性工作委托給社會組織或企業等，購買專業化的項目服務，實行“服務外包”。此外，通過養老機構工作人員上門為社區居家老人提供照料服務，所得收益可用于補貼福利院開支或工作人員待遇。

第五難：公辦養老機構基礎設施落后、服務水平不高、管理不到位，老人“住不好”怎么辦？

醫養結合。自2016年咸寧市被確定為全國醫養結合試點單位以來，咸寧市民政部門通過創新“公建醫營、醫養一體、以醫助養、兩院合作、分類醫養、簽約服務”等六類醫養結合服務模式，有效提升了養老服務水平。例如，同濟赤壁醫院專門設置養老康復中心，主動對接赤壁市各城區社區，初步建立起“以養老機構為依托、老齡人為服務對象，以醫院為服務載體、專業醫師和護理團隊為基礎”的“醫養一體”養老服務網絡體系，赤壁蒲紡工業園區于2018年入選全國首批智慧健康養老應用試點示范單位，被授予“全國智慧健康養老示范街道”，成為湖北省唯一上榜單位。咸寧市92家養老機構（包含18家民辦養老機構）其中內設醫療機構的有9家，都以不同形式提供醫療服務，設置護理型養老床位3600張，均納入醫保定點機構；咸安區官埠橋鎮福利院開通了市、區兩級醫保報銷系統，并與咸寧市第一人民醫院建立綠色通道，實現了“小病不出院，大病隨轉診”。此外，對基礎設施差、集中供養率低、“小、遠、散”的農村福利院，通過不斷拓展福利院兜底供養和社會公共服務功能，努力將其打造為鄉鎮區域性養老服務中心，用于社會老人代養和日間照料服務，解決周邊低收入老年人及部分留守、空巢、失獨老人的看護問題。

在改革過程中，咸寧市堅持邊實踐，邊探索，邊總結，邊推進，從中獲得了一些啟示，即推進公辦養老機構改革發展，必須堅持“五個確?！保阂皇谴_保公辦養老機構公益性質不改變。鄉鎮政府和民政部門通過政府采購方式確定民營方，在合同中明確要求優先保障特困人員的供養服務，在滿足當前和今后一個時期特困人員集中供養需求的前提下，才能將空余床位面向社會開展代養服務。二是確保兜底對象的保障標準不降低。在做好特困老人兜底服務的基礎上，要重點為經濟困難失能老年人、計劃生育特殊家庭老年人提供無償或低收費托養服務，收益所得要用于改善機構管理服務、設施條件和運營維護等，以確保政府兜底對象服務保障標準不降低并逐年改善。三是確保國有資產不流失。改革前，要對原福利院國有資產進行清查和評估。改革后，福利院原有的土地、房屋等國有資產的產權性質不變，民營方不得以國有資產進行抵押、貸款等，堅決防止國有資產流失。同時，合同中要明確民營方對國有設施的管理維護職責，鄉鎮政府可以采取每年收取民營方一定的資產折舊費的方式，確保國有資產不流失。四是確保民營方有實質性投入。注重對民營方投資實力、從業經驗和運營績效進行考核評價，同時做好項目建設規費減免、醫養結合準入、床位補貼等支持政策的協調和落實。根據改革試點福利院的投資規模，在中標合同中要求民營方必須有一定比例或規模的資金投入，確保國有資產與民營資本深度捆綁，最大化做到社會效益與經濟效益兼顧。五是確保對民營方嚴格監管。改革后，為防止民營方出現消極運營或能力不足的現象，還需建立對民營方的監管及退出機制，嚴格按合同約定對民營方進行績效考核評估，設定退出紅線，一旦民營方觸碰了“出現重大惡劣事件或連續三年考評不達標”等紅線，政府方可強制解除合同，民營方必須無條件退出。通過底線約束，加大監管力度，切實提高民營方責任心。