醫藥衛生體制綜合改革“余慶模式”研究

解增友

（中共余慶縣委黨校，貴州 遵義564499）

1 醫藥衛生體制綜合改革“余慶模式”的緣由

1.1 醫療資源總量不足、配置不合理造成“看病難”

醫療資源總量不足。2012年，余慶縣真正啟動醫藥衛生體制綜合改革，當年全縣千人擁有床位3.4 張、執業醫師0.9 人、注冊護士1.6 人。

醫務人員技術水平偏低，且分布結構不合理。2012年，全縣衛生技術人員總數1017 人，大專學歷379 人，其中鎮村134人、縣級245 人；本科學歷192 人，其中鎮村34 人、縣級158人；中級職稱154 人，其中鎮村37 人、縣級117 人；高級職稱27 人，其中鎮村5 人、縣級22 人。

1.2 醫療服務公益性不充分造成“看病貴”

20世紀50年代，在計劃經濟體制下，政府對藥品價格全面管制，按照三級批發藥品流通層級分別核定藥品出廠價、批發價、零售價，醫院按批發價采購藥品，按零售價銷售，批發價與零售價之間的差價作為醫院收入的一部分，納入醫院預算管理，實現收支平衡，歷史地形成以藥補醫制度。該制度隨著經濟社會的發展，越來越阻礙醫藥衛生事業的發展，去除以藥補醫勢在必行。

實行以藥補醫，相應地淡化了醫療技術服務，加上技術服務定價長期遠低于實際成本，政府對醫療服務價格調整滯后，醫療技術服務定價背離了醫務人員的技術勞務價值，導致醫療服務價格扭曲。2012年，余慶縣人民醫院普通診療費2.5元、專家診療費10 元、護理費偏低，價格嚴重扭曲。

2 醫藥衛生體制綜合改革“余慶模式”的做法

2.1 堅持規劃先行，實施龍頭引領

構建醫療衛生服務體系。制定了《余慶縣衛生事業發展規劃綱要（2011-2020年）》《余慶縣醫療衛生服務體系規劃（2016-2020）》等文件，明確了縣、鄉、村醫療衛生機構布局規劃、功能定位和發展方向，形成了“縣級公立醫院為龍頭，鄉鎮衛生院為紐帶，村衛生室為基礎，民營醫院為補充”的醫療衛生服務體系。目前，余慶縣城區設立縣級公立醫院2 家、公共衛生機構5家、民營醫院3 家、社區衛生服務中心1 家，構建起“15分鐘城市社區健康服務圈”；每個鄉鎮和行政村設置一個標準化的衛生院和村衛生室，對距離行政村衛生室3km 以外的自然村設立衛生室延伸點，構建起“30分鐘鄉村健康服務圈”。

2.2 堅持公益性質，實施財政兜底

第一，實施人員工資兜底。2011年來，縣政府先后出臺《余慶縣基層醫療衛生機構運行補償辦法》《余慶縣公立醫院經費保障的通知》《余慶縣醫療衛生事業經費投入保障辦法》等文件，在全省率先推行由財政全額承擔醫療衛生機構人員工資，明確公立醫院編制內所有人員工資由財政全額承擔，編制備案制人員享受與在編人員同等財政保障政策。第二，實施歷史債務兜底。縣級公立醫院在發展建設過程中，由于各種因素影響，形成了一些歷史債務，隨著實施藥品、耗材零差率銷售和降低大型醫療設備檢查費等改革的深入推進，債務問題也逐漸顯現并成為影響發展的重要因素。第三，實施發展投入兜底。建立長效財政保障機制，把基本建設、大型設備購置、重點學科發展、人才培養、政策性虧損、公共衛生服務等全部納入縣財政預算保障。改革以來，財政累計投入16.78 億元，其中人員工資5.6億元、化解歷史債務7000 余萬元、醫院發展投入10 億元、村級投入4800 萬元，財政衛生投入占比從9.44%提升到16.6%。

2.3 堅持激發活力，實施制度保障

第一，推行編制備案制。率先在全省推行編制備案制，在原審批編制不變的基礎上，按醫療衛生事業發展規劃重新核定縣域衛生人員總數，對超出編制人員數，在縣級公立醫院實施備案制管理，縣級公共衛生機構和鄉鎮衛生院實行政府購買服務方式，解決衛技人員不足的問題[1]。第二，建立行業特色薪酬制度。在保障醫務人員全額工資的基礎上，2011年明確將余慶縣鄉醫療衛生機構醫療服務收入收支節余的30%用于醫務人員績效再分配，并建立了動態調整機制，2016年又將這一比例提高到50%，進一步保障了醫務人員的待遇。

2.4 堅持自主經營，實施精細管理

第一，完善管理體制。著重從管放上下功夫，成立了余慶縣公立醫院管理委員會并設立了專門的辦事機構——醫管中心，編制5 人，主要管好幾件事：管規劃，管發展方向，根據功能定位和群眾健康需求做到規模適度；管投入，突出體現政府辦醫的主體責任，體現公益性；管制度建設，加大對醫療行為、費用控制等方面的監管；管效果運行，建立考核評價機制。在管好醫院的同時，放權給醫院，增強了醫院的活力，實現了醫院自主管理、自主經營、自主用人。第二，實施精細管理。精細醫院管理機制，院長對醫院運行成本、藥占比等38個績效指標負責，管委會對醫院運行情況進行嚴密監管、嚴格考核，縣政府將財政補助與醫院績效考核結果掛鉤。精細便民服務機制，建立預約門診、假日門診、“先診療后結算”等三十項便民惠民措施，提升優質護理內涵，基本解決了群眾看病就醫“三長一短”問題。

2.5 堅持統籌發展，實施城鄉聯動

以余慶縣人民醫院、余慶縣中醫院為牽頭單位，上與三甲醫院達成合作共建協議，下與鄉鎮衛生院組建2個醫共體，從運行機制、管理機制、考核機制入手，賦予牽頭單位對鄉鎮衛生院班子人選建議提名權、績效考核審定權、醫療質量管理和綜合監督考核權。為發揮醫保杠桿作用，按“總額預算、總量控制、風險共擔”原則，科學核定診療量及次均費用到各醫療衛生機構，將補償資金預撥到兩大醫共體，實行結余留用、超支共擔。

3 醫藥衛生體制綜合改革“余慶模式”的實踐成效

3.1 醫改的公益性得以彰顯

余慶實行醫改以來，財政累積投入16.78 億元用于解決人員工資、歷史債務、發展投入等，其中累計化解歷史債務7000余萬元，為余慶醫改的推進提供了堅強的財力支撐，為縣域內醫改“保基本、強基層、建機制”和醫藥衛生體制改革“堅持公益性、調動積極性、保障可持續”打下了堅實的基礎，醫改的公益性得以彰顯。2017年，余慶縣財政對鄉鎮公共衛生醫療機構投入7056.8 萬元，比2012年的3433 萬元增加3623.8 萬元，增幅105.55%；對村衛生室投入822.3 萬元，比2012年的542萬元增加280.3 萬元，增幅51.71%。

改革以來，以縣級公立醫院為龍頭，鄉鎮衛生院為紐帶，村衛生室為基礎，民營醫院為補充，合理配置區域衛生資源，構建起“15分鐘城市社區健康服務圈”和“30分鐘鄉村健康服務圈”，區域衛生布局明顯優化。

3.2 醫改的自主性得以彰顯

余慶醫改通過推行編制備案制、建立行業特設薪酬制、建立人才津貼制、建立健全精細化管理體制等改革途徑，為公立醫院實現管辦分離、政事分開、管放結合、自主經營打下了堅實的基礎，醫改的自主性得以彰顯。改革以來，突破事業單位編制管理、實施編制備案制、政府購買服務方式解決人員編制不足問題，建立崗位責任制，變固定用人為合同用人，變身份管理為崗位管理，打破職稱評定比例限制，人才隊伍結構明顯優化，2017年，全縣千人擁有執行醫生2.11 人，比2012年0.9人增長134.44%。

3.3 醫改的聯動性得以彰顯

余慶醫改堅持“縣級公立醫院為龍頭，鄉鎮衛生院為紐帶，村衛生室為基礎”的整體工作思路，通過以縣人民醫院、縣中醫院為牽頭單位，上與三甲醫院達成合作共建協議，下與鄉鎮衛生院組建醫共體，充分放權給牽頭單位，使牽頭單位既有責任，又有利益，更有權力，實行“人才互動、多點執業、雙向轉診”等運作措施，全面推開縣、鄉、村一體化管理，促進了醫改的城鄉聯動和資源下沉，形成了有效的分級診療模式，基本形成“小病在村居、一般病在鄉鎮、大病在縣級、康復回鄉鎮”的就醫格局，醫改的聯動性得以彰顯。基本實現90%的患者不出縣，基本實現70%的小病和一般病在鎮村就近就醫，基本實現50%上下的大病在縣住院。2017年，縣域內就診率達90.26%，鎮村門診量占縣域總量的73.33%、鄉鎮衛生院住院量占45.09%。