前列腺尿道角預測良性前列腺增生患者經尿道前列腺等離子電切術后夜尿改善情況*

楊振，楊琳，黃朝友，賴飛，戴軼，錢友良，李義峰，彭川渡，岳子寒，朱志全

（四川省成都市第二人民醫院 1.泌尿外科；2.超聲科，四川 成都 610000）

夜尿增多嚴重影響患者生活質量，近期研究表明，夜尿在＞70歲老年患者中發病率為68.9%～93.0%[1]。許多良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia, BPH）患者伴隨有夜尿增多，而且約50%左右的BPH患者在手術解除膀胱出口梗阻后尿頻、夜尿次數增多較難恢復正常[2-4]，尤其是在術后3個月內，嚴重影響生活質量。目前術前對夜尿癥狀的評估較少，本研究擬通過前列腺尿道角（prostatic urethral angle, PUA）預測經尿道前列腺等離子電切術后夜尿癥狀改善情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2016年8月‐2017年12月86例因BPH行經尿道前列腺等離子電切術的患者，年齡58～84歲，平均（73.41±6.32）歲，病程2～10（3.26±1.13）年，所有患者術前夜尿均≥2次，平均（4.71±0.12）次/晚，均達到前列腺手術治療指征，無手術禁忌證。排除標準：①全身性疾病如神經源性膀胱：腦血管意外、帕金森病、多系統萎縮、多發性硬化癥、脊髓神經管閉合不全、脊髓損傷及糖尿病病程較長且合并有末梢神經病變；不能配合治療者；多尿癥（24 h尿輸出量＞40 ml/kg）、腎功能不全、先天性夜間逼尿肌過度活動、神經源性膀胱功能障礙引起的夜間尿量增加。②局部疾病如急性泌尿生殖道感染；膀胱結石、輸尿管結石、前列腺腫瘤或尿道腫瘤以及間質性膀胱炎、腺性膀胱炎等膀胱慢性炎癥；尿道狹窄，電切鏡鞘不能通過狹窄到達手術部位；合并多發或呈浸潤性生長的膀胱癌。患者接受包括病史、直腸指檢、國際前列腺癥狀評分表（International Prostate Symptom Score, IPSS） 評分、前列腺特異性抗原（prostate specific antigen,PSA）、尿流動力學、殘余尿量測定及經直腸超聲等術前評估，術后3個月復查最大尿流率測定及IPSS評分問卷，所有患者對本研究內容及相關檢查及隨訪內容知情，并簽署同意書。

1.2 儀器與方法

應用開立SonoScape6000型超聲診斷儀，使用直腸雙平面探頭測量PUA、前列腺體積（prostate volume, PV），腹部探頭測量殘余尿量。PUA測量：前列腺部尿道自前列腺的底部至前列腺尖部走形，至近精阜呈角，從正中矢狀切面自前列腺部尿道起始端及終端分別至精阜做連線，測量2 條連線夾角并在0°～90°記錄。前列腺體積測量：從冠狀切面及正中矢狀切面及正中切面觀察記錄前列腺左右徑、前后徑和上下徑，采用橢圓形體積計算公式：PV=前列腺左右徑×前后徑×上下徑 ×0.52；殘余尿量測定：囑患者排空尿液后行腹部超聲檢查，應用計算機軟件計算。

尿流動力學指標（LABORIE Delphis），記錄最大尿流率（Qmax）、最大尿流率時膀胱逼尿肌壓等參數，繪制P-Q圖（plot of pressure versus flow, P-Q plot），梗阻診斷參照國際尿控協會（International Continence Society, ICS）診斷方法[5]。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行統計學分析，分析經尿道前列腺等離子電切術后夜尿改善與臨床參數如年齡、前列腺特異性抗原、IPSS評分、生活質量指數（quality of life, QOL）評分及前列腺超聲檢查數據等相關性。術后夜尿＜2次/晚定義為術后夜尿改善，按夜尿癥狀改善情況將患者分為改善組與非改善組，通過受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic, ROC）分析夜尿改善時PUA的切點，曲線下面積以及切點的敏感性和特異性。采用單因素方差分析分析PUA與患者年齡、Qmax、IPSS及QOL等臨床癥狀參數的相關性。P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

尿道角與尿流動力學指標中的平均尿流率和最大尿流率、術前及術后IPSS、術后QOL、術后夜尿均存在相關性，見表1。

表1 86例患者PUA與各臨床指標的相關性

通過經尿道前列腺等離子電切術，約44.2%（38/86）的患者在短期內夜尿癥狀得到改善。與夜尿非改善組患者相比，改善組術前IPSS評分更低，尿流動力學檢查中最大尿流率、平均尿流率相對更高，最大膀胱容量逼尿肌壓、最大尿流率時逼尿肌壓更大，見表2。

表2 兩組臨床參數比較 （±s）

表2 兩組臨床參數比較 （±s）

組別 例數 PUA/° 年齡/歲 術前PSA/(ng/ml) 前列腺體積/cm3 術前IPSS/分 術后IPSS/分改善組 38 29.23±0.65 73.82±7.03 4.30±0.22 44.01±1.94 20.73±2.21 10.23±0.39未改善組 48 48.06±1.22 72.04±6.39 7.28±0.51 60.26±3.63 23.03±2.74 16.09±0.42 F值 153.49 1.37 24.49 13.84 20.38 120.75 P值 0.001 0.245 0.001 0.001 0.001 0.001組別 例數 術前夜尿/(次/晚)術后夜尿/(次/晚)術前IPSS中夜尿評分/分 術后IPSS中夜尿評分/分 術前QOL/分 術后QOL/分改善組 38 4.26±0.15 0.74±0.07 3.87±0.23 0.71±0.05 4.96±0.81 1.87±0.10未改善組 48 5.06±0.25 2.92±0.15 4.37±0.21 2.14±0.32 5.23±0.55 2.92±0.09 F值 31.07 4.28 20.38 120.75 1.95 53.49 P值 0.011 0.042 0.083 0.001 0.167 0.001組別 例數 術前Qmax/(ml/s) 術后Qmax/(ml/s) 最大膀胱容量逼尿肌壓/cmH2O術后尿WBC/(個 /μl)改善組 38 12.33±11.06 14.27±8.13 101.15±50.13 86.10±35.59 82.73±173.31 254.75±184.77未改善組 48 5.28±3.78 13.36±5.28 46.27±25.29 59.34±32.03 36.65±77.57 219.43±36.76 F值 25.43 31.35 41.74 10.60 2.65 0.04 P值 0.001 0.001 0.001 0.002 0.107 0.841最大尿流率時逼尿肌壓/cmH2O術前尿WBC/(個 /μl)

PUA預測術后夜尿癥狀的ROC曲線下面積為 0.771［95%CI，0.668～0.874；P =0.000］，使用35.5°作為切點，預測夜尿改善的敏感度為84.6%，特異度為68.1%，見圖1。

圖1 PUA預測夜尿的ROC曲線

3 討論

夜尿是老年男性的常見癥狀，70歲的老年男性夜尿發生率達到59%[6]，并且發病率隨著年齡的增加而增高[7]。筆者通常將夜間起床排尿2次或2次以上定義為夜尿增多；許多關于夜尿增多的研究認為患者夜間排尿2次或2次以上，而夜間排尿1次不會對患者造成困擾[8-9]。結合既往研究，本研究分組時將2次以下的夜尿劃定為夜尿癥狀改善。夜尿次數的增加，中斷了睡眠，造成患者睡眠質量的下降，感覺疲勞、注意力下降、肌肉僵硬，當夜尿次數≥2次時，跌倒的風險增加10%～21%，甚至發生創傷和骨折，嚴重影響老年人的生活質量[10]。

夜尿的真正病因并不十分清楚，通常認為夜尿主要包括5個原因：腎小球性多尿、夜間多尿癥、膀胱容量減少、睡眠障礙和晝夜節律紊亂[11]。BPH患者常合并夜尿增多，是夜尿增多的一個獨立因素[12]，臨床上將夜尿增多的改善情況作為治療良性前列腺增生效果的指標之一。Margel等[13]報道，經尿道前列腺電切術后夜尿癥狀得到改善，但更多的臨床觀察中發現，BPH患者在手術解除膀胱出口梗阻后，特別是在術后3個月內，尿頻、夜尿增多的次數更加明顯，嚴重影響術后患者的生活質量。但目前臨床前列腺術前用于預測患者夜尿情況的指標較少。

PUA是前列腺增生患者一個重要的尿道結構，Ku等[14]發現，前列腺增生患者PUA越大，PSA水平更高，并且擁有更大的前列腺體積、更大的尿道關閉壓、最大尿流率時有更高的膀胱逼尿肌壓力以及更高的膀胱出口梗阻指數。本研究中，改善組術前QOL、術前術后IPSS評分更低，術前尿流動力學檢查中最大尿流率、平均尿流率相對更高。近期有研究發現前列腺結構特征能夠預測單用α受體阻斷劑治療夜尿的效果，經過統計分析，PUA是唯一可以預測夜尿是否改善的變量，患者夜尿癥狀更易在年輕及PUA較小的患者中得到改善，膀胱內前列腺突入程度（intravesical prostatic protrusion, IPP）并未能很好地預測夜尿的改善情況[15]。然而，PUA與前列腺術后夜尿改善是否相關目前少有報道。

本研究數據提示PUA與經尿道前列腺等離子電切術后夜尿改善情況相關，且PUA切點選在35.5°時，能較好地預測夜尿改善。可能由于以下幾點：術前夜尿情況改善組較非改善組好，術后夜尿癥狀可能更容易恢復到比較理想的水平；尿道角較小的患者前列腺體積相對較小，因此前列腺的手術創面相對較小，局部炎癥刺激反應可能更易恢復，尿頻夜尿增多癥狀更輕；更直的尿道和更小的尿道阻力使膀胱殘余尿量減少，從而使夜尿癥狀更易得到改善[16]。PUA影響夜尿改善的具體機制尚需進一步研究。

總之，PUA是預測經尿道前列腺等離子電切術后夜尿癥狀較好的指標，PUA切點選擇在35.5°，能較好地預測患者在經尿道等離子電切術后的夜尿情況。