不同術式治療精索靜脈曲張對患者精液質量及配偶受孕率的影響

朱要輝，張濤，熊建榮，郭燦琮

（平煤神馬醫療集團總醫院 泌尿外科二區，河南 平頂山 467000）

臨床男性疾病中，精索靜脈曲張比較常見，好發于壯年群體中，容易導致不孕不育的出現。近年來，業內對于精索靜脈曲張的治療逐漸增多，其中研究方向主要是該疾病的治療方面，手術治療作為精索靜脈曲張的主要治療手段之一，已經得到了業內的廣泛認可。從目前臨床手術治療精索靜脈曲張的現狀來看，手術方式的選擇多種多樣，如精索靜脈高位結扎術、腹股溝外環下方顯微鏡精索靜脈結扎術、經腹股溝顯微鏡精索靜脈結扎術及腹腔鏡精索靜脈結扎術等，不同的手術方式取得的效果存在一定的差異，針對不同的患者應當合理選擇手術方案。為了對精索靜脈曲張各手術治療方式更加了解，本研究將對本院2015 年1月‐2017年10月收治的行手術治療的260例精索靜脈曲張患者進行研究，分析不同手術的治療效果，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月‐2017年10月本院手術治療的精索靜脈曲張患者中，選擇其中的260 例作為研究對象，隨機分為1～4組，每組各65例。第1組：年齡最大45歲，最小24歲，平均（32.1±0.4） 歲；已婚41例，未婚24例。第2組：年齡最大43 歲，最小23歲，平均（32.7±0.5） 歲；已婚40例，未婚25例。第3組：年齡最大42歲，最小24 歲，平均（31.9±0.3）歲；已婚43例，未婚22例。第4組：年齡最大43歲，最小25歲，平均（32.5±0.6） 歲；已39例，未婚26例。4 組均經醫院倫理委員會批準，自愿參與并簽署知情同意書，上述各項基本資料對比差異均無統計學意義（P ＞0.05），有可比性。

1.2 方法

第1組：行蛛網膜下腔麻醉（腰麻）聯合連續硬脊膜外阻滯麻醉，平臥位。切口的選擇位置為腹股溝韌帶上方約2 cm，并且髂前上棘與恥骨結節的中點處，選擇斜切的方式，作一尺寸約4 cm的切口，注意保持和腹股溝韌帶平行。皮膚組織切開之后，將腹內斜肌、腹橫肌、筋膜撥開，使得左精索靜脈分離，之后再行高位結扎，全面檢查無異常后逐層關閉縫合。

第2組：與第1組同麻醉和臥位方式。沿著腹股溝外環下陰囊的外上方斜切長約3 cm的切口，皮膚及皮下組織切開之后，將精索提起并擠出睪丸。借助顯微鏡，將精索內外的筋膜切開，使得輸精管、睪丸動脈、淋巴管分離開來，同時精索靜脈、提睪肌靜脈也要分離，結扎處理后，全面檢查無異常后逐層關閉縫合。

第3組：與第1組和第2組相同的麻醉和臥位方式。切口切開方式沿著腹股溝斜切，尺寸約4 cm。切開皮膚及皮下組織，將精索提出，擠出睪丸，利用顯微鏡找出精索靜脈，縫合切口。

第4組：麻醉方式和臥位方式分別為氣管插管全身麻醉、平臥位。切口選擇為臍帶左側約1 cm的位置，皮膚及皮下組織切開之后，用指尖將腹直肌分開，將10 mm的套管針小心放入進入，注入二氧化碳（借助氣腹機），放置腹腔鏡，取恥骨上2 cm和臍帶下0.5 cm位置將皮膚切開，5 mm的套管針通過切口放入，鈍性分離鉗分離兩側腹膜，找到精索靜脈并結扎處理，將外間隙中的二氧化碳排出，縫合切口。

1.3 觀察指標

觀察4組的各項手術治療指標，包括手術時間、住院時間、精液質量（術前和術后）并進行對比；隨訪記錄癥狀改善、并發癥、復發情況以及配偶受孕情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件對所得數據進行分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，計量資料組間比較采用t檢驗；計數資料以百分比（%）表示，計數資料組間比較采用χ2檢驗。P ＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 4組手術時間和住院時間比較

第1組手術時間和住院時間分別為（35.41±5.78） min、（5.03±1.82）d；第 2組手術時間和住院時間分別為（45.17±6.48）min、（3.23±1.54） d；第3組手術時間和住院時間分別為（48.35±7.23） min、（3.47±1.61）d； 第 4組手術時間和住院時間分別為（39.09±6.08）min、（4.35±1.74）d。第2～4組的手術時間與第1組相比，均要更長（P ＜0.05），且住院時間均要更短（P ＞0.05），而第2～4組在手術時間和住院時間上差異無統計學意義（P ＞0.05）。

2.2 4組精液質量改善情況比較

手術實施之前，4組的精液質量差異無統計學意義（P ＞0.05）；手術實施之后，4組精液質量與術前相比均有明顯變化（P ＜0.05），并且第2組在精液活力方面的改善幅度明顯大于其他3組（P ＜0.05）。見表1。

表1 4組精液質量改善情況比較 （±s）

表1 4組精液質量改善情況比較 （±s）

注：1）術前 4組比較，P ＞0.05；2）與術前比較，P ＜0.05；3）術后4組比較，P ＞0.05；4）與其他 3組術后精液活力比較，P ＜0.05。

組別 例數 密度/(×106/ml) 活力/% 畸形/%術前 術后 術前 術后 術前 術后第 1 組 65 38.47±2.121） 51.78±5.642）3） 17.93±3.121） 56.32±5.712） 50.52±4.811） 22.31±2.082）3）第2組 65 38.52±2.03 52.07±5.37 18.24±3.04 71.23±5.894） 51.06±4.25 22.43±2.23第 3 組 65 39.01±2.45 51.93±5.72 17.89±2.92 57.26±5.23 50.89±4.65 22.32±2.12第 4 組 65 38.91±2.26 51.85±5.86 18.05±2.89 57.03±5.42 50.76±4.83 22.34±2.15

2.3 4組配偶受孕率比較分析

術后3個月，4組配偶受孕率差異無統計學意義（P ＞0.05）；術后6個月和術后12個月，第2 組的受孕率最高，與其他3組差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 4組配偶受孕率比較分析 例（%）

2.4 4組術后并發癥（復發率）比較

第1組術后并發癥發生率為10.8%（7/65），第2組術后并發癥發生率為3.1%（2/65），第3組術后并發癥發生率為13.8%（9/65），第4組術后并發癥發生率為10.8%（7/65），第2組與其他3組相比明顯更低（P ＜0.05）。

3 討論

精索靜脈曲張是一種常見的男性疾病，是男性不孕的主要誘發因素之一。從現階段臨床醫學對精索靜脈曲張的研究現狀來看，對于其發病機制并不非常明確[1]。精索靜脈曲張發生后，患者精索靜脈回流出現不同程度障礙，血流的流通受到阻礙，致使局部溫度出現明顯升高，生精上皮隨之受到一定的損傷，精子的質量受到影響[2]。由于精索靜脈曲張對于男性患者的生理和心理打擊非常大，為了及早改善患者的生理和心理健康狀況，必須及時采取相應手段加以治療，以促進患者健康恢復。

目前，臨床對于精索靜脈曲張的治療中，既有非手術治療，又有手術治療，而手術治療的水平在近年來得到大幅度的提升，在治療精索靜脈曲張時的有效性也得到明顯的提升。大量的臨床實踐也表明，對于精索靜脈曲張的治療，手術治療的方式根治的可能性更大，效果更有效[3]。相關數據報道顯示，將近2/3以上的精索靜脈曲張患者通過手術治療的方式，精子的密度、活力及畸形等狀況得到明顯改善，且復發率保持在較低的水平[4]。

精索靜脈高位結扎術、腹股溝外環下方顯微鏡精索靜脈結扎術、經腹股溝顯微鏡精索靜脈結扎術以及腹腔鏡精索靜脈結扎術是4種比較常見的用于治療精索靜脈曲張的手術方式[5-6]。高位結扎術出現的時間比較早，應用的成熟度也更高，但是短期內復發率比較高。腹腔鏡手術情況下，切口比較小，給予患者的創傷較小，術后更加容易愈合[7]。借助顯微鏡進行手術操作，在近些年來得到快速的發展，利用顯微鏡實施結扎手術，能夠精準識別精索靜脈，提升手術的有效性，并且引發的復發率比較低[8]。

腹股溝管精索靜脈結扎術曾在大部分醫院應用，對改善癥狀以及治療精索靜脈曲張引起的不育有一定的效果，但由于其結扎部位距離陰囊近，靜脈分支多，結扎很難完全，復發率高，且腹股溝區精索靜脈結扎術須分離提睪肌，易損傷提睪肌動脈以及輸精管動脈，分離中如損傷睪丸動脈，極易引起睪丸萎縮，且并發癥發生率高[9]。腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術具有創傷小、恢復快及效果好的優點，而且可以同時處理雙側，缺點在于結扎平面也在內環口以上，難以處理精索外靜脈，術后復發率可高達6%～15%，而且手術在腹腔內操作，可對腸道造成干擾，另外由于特殊耗材的使用使患者住院費用相對較高[10]。顯微鏡下精索靜脈結扎術不僅具有創傷小、恢復快及效果好的優點，而且術后并發癥發生率最低，復發率最低，精液質量改善顯著，自然懷孕率較高，另外手術可在局麻下施行，麻醉風險小，住院費用較低。本文研究顯示，在手術時間和住院時間方面，第2～4 組要優于第1組（P ＜0.05）；在精液質量方面，第2組的精液活力要優于其他3組（P ＜0.05）；在配偶受孕率方面；第2組要比其他3組更高（P ＜0.05）；在復發率方面，第2組要比其他3 組更低（P ＜0.05）。這在一定程度上說明顯微鏡下精索靜脈結扎術取得的效果更佳。

綜上所述，4種手術治療應用在精索靜脈曲張的治療中，效果均良好，但是綜合考慮各種因素，腹股溝外環下方顯微鏡精索靜脈結扎術相對其他手術方式而言效果更好。