腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石的臨床研究

朱沛勁，范曉曦，莫春林

（佛山市三水區人民醫院 普外科，廣東 佛山 528100）

膽總管結石是臨床常見膽道疾病，是膽囊結石常見繼發疾病，因此大部分膽總管結石患者多有膽囊結石手術治療病史，在進行膽總管結石手術治療時患者可能因為既往手術史導致粘連問題較嚴重，加之膽總管毗鄰人體重要血管具有高難度暴露特點，因此治療難度大增[1]。開腹手術是膽總管結石以往常用的治療方式，雖然效果良好，但也具有并發癥風險高、恢復時間長等不足，而隨著時代的發展，微創技術在臨床中的應用越來越多，腹腔鏡、膽道鏡等技術的出現促進膽總管結石從開腹療法到微創療法的轉變[2]。為探究腹腔鏡、膽道鏡聯合應用與單純開腹手術對膽總管結石的療效，本院開展相應研究，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究2017年1月‐2018年1月收集膽總管結石患者共92例參與，所有患者入院后行CT檢查確診，根據隨機法將其分為對照組46例以及觀察組46例。對照組男25例，女21例；年齡37～65歲，平均（50.2±3.4）歲；觀察組男23例，女23例；年齡36～69歲，平均（51.1±3.3）歲，兩組患者一般資料數據經統計學比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），即兩組患者可開展對照研究。本研究經院倫理委員會審批，經患者及其家屬知情同意。

1.2 方法

對照組行傳統開腹手術治療，患者呈仰臥位，行全身麻醉，常規鋪巾消毒后切開腹壁組織，將膽囊切除，并在膽總管前臂約2 cm處行組織切開，將膽總管中的結石鉗出。后應用膽道鏡觀察膽總管內結石清除效果，清除干凈后常規留置T管和引流管，縫合創口，術畢。

觀察組行腹腔鏡聯合膽道鏡手術治療，患者呈仰臥位，行氣管插管全身麻醉，常規消毒鋪巾后按照四孔法實施手術操作，于患者肚臍下緣行小切口，長度為1 cm，再次置入氣腹針后行氣腹建立，壓力數值設置在11～15 mmHg即可。將腹腔鏡置入后對戳孔下方是否有出血、腹腔是否有粘連及粘連嚴重程度、其他組織病變等情況進行觀察，后在劍突下方穿刺并置入1 cm Trocar、右腹及鎖骨中線穿刺并置入0.5 cm Trocar、右腋前處穿刺并置入0.5 cm Trocar，對膽囊動脈、膽囊管等進行游離和夾閉處理。對膽總管前臂進行解剖處理后穿刺證實。于膽囊管匯合下方對膽總管行縱向切開處理，切口長度1.0 cm左右，置入膽道鏡對膽總管情況進行觀察，通過網籃或沖洗方式取出膽總管內結石，并檢查是否存在殘留情況，無殘留后對膽道進行沖洗，留置T型管，對膽總管進行縫合，并將膽囊切除，后常規留置引流管，腹腔沖洗后縫合切口，術畢。術后1周行T管造影，無異常者可在4周后將其拔除。術后兩組均行6 個月隨訪。

1.3 觀察指標

①記錄兩組患者手術指標，包括手術用時、術中出血量、下床活動時間、術后排氣時間及住院時間。②臨床療效評價標準[3]：術后患者臨床癥狀消失，影像學檢查結果顯示無殘留結石為顯效；術后患者臨床癥狀有所改善，影像學檢查結果顯示無殘留結石，但偶爾發生輕度腹痛，可承受且可自愈情況為有效；術后患者臨床癥狀無明顯改善或加重，腹痛嚴重，影像學檢查結果顯示有殘留結石為無效。臨床治療總有效率=（顯效+有效） /總例數×100%。③計算兩組患者術后并發癥以及復發率。

1.4 統計學方法

數據應用統計學軟件SPSS 17.0進行分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，計量資料組間比較采用t檢驗；計數資料以百分比（%）表示，計數資料組間比較采用χ2檢驗。P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較

觀察組患者手術時間、出血量、術后排氣時間、下床活動時間及住院時間均顯著少于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組手術指標比較 （±s）

表1 兩組手術指標比較 （±s）

組別 例數 手術用時/min 出血量/ml 下床時間/h 術后排氣時間/h 住院時間/d對照組 46 120.35±4.05 110.25±8.14 36.35±4.22 50.32±4.24 12.16±2.63觀察組 46 90.37±4.11 58.46±7.51 20.21±4.28 21.45±3.26 7.23±2.42 t值 35.239 31.712 18.212 36.610 9.356 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者手術治療總有效率與對照組總有效率相比，差異無統計學意義（P ＞0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效比較 例（%）

2.3 兩組患者術后并發癥及復發率比較

觀察組患者術后6個月結石復發率以及術后并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組術后并發癥及復發率比較 例（%）

3 討論

膽總管結石是普外科常見疾病，手術是該疾病的主要治療方法，以往該疾病多采取開腹手術進行治療，雖然該術式對結石清除效果良好，但對患者機體創傷大、出血量多、術后恢復慢且并發癥風險高，因此在臨床中的應用已經明顯減少[4-5]。隨著醫療技術和水平的發展，微創技術越來越多地出現在醫生及患者的視野中，針對膽總管結石，最常用的微創技術包括腹腔鏡及膽道鏡。

在本次研究中，兩組患者臨床療效無顯著差異（P ＞0.05），但觀察組患者手術時間、出血量、術后恢復、并發癥及結石復發等情況則顯著優于對照組（P ＜0.05）。由此可以看出，微創手術切口短小，多為1 cm左右的長度，這對患者機體創傷極小，并且腹腔鏡的應用能夠將患者膽囊三角部位解剖結構進行視覺放大，術者能夠對膽囊及周圍組織進行良好觀察，有利于其進行精細手術操作，對血管及膽管有更加精準的處理，以有效減少手術出血量[6]。同時腹腔鏡應用后能夠縮短術者發現出血點的時間，可有效避免術中大出血。此外腹腔鏡手術膽道鏡結合應用，能夠在膽道鏡視野下對患者膽管內的結石數量、位置及大小等情況進行直觀觀察，進而利用網籃或沖洗的方式有效規避結石殘留，規避術后結石復發風險[7]。而在傳統開腹手術中一般應用金屬探針對膽總管內情況進行盲探，導致結石徹底清除率較低。此外應用膽道鏡探查患者膽總管內部情況時，能夠減少侵入操作對患者十二指腸乳頭和膽道的不良刺激，進而可有效減少術后并發癥的發生[8]。由此可見，與開腹手術治療膽總管結石相比，腹腔鏡聯合膽道鏡手術對膽總管結石患者的治療安全性更高。

綜上，膽總管結石患者實施腹腔鏡聯合膽道鏡手術治療效果理想，創傷小，恢復快且安全性高，因此可在有條件的醫院針對該種治療方案進行推廣，以提升膽總管結石患者的臨床預后及生活質量。