神經內鏡手術與小骨窗開顱微創手術治療高血壓幕上出血的療效觀察

龍宇波

（鄭州大學附屬洛陽市中心醫院 神經外科，河南 洛陽 471000）

高血壓為誘發非創傷性顱內出血的主要原因，其發病急促、病情變化快、病死率高[1]。高血壓腦出血多以幕上出血為主，極易導致腦組織發生病理生理改變，多需對顱內血腫進行及時清除，以解除其占位效應，減輕神經元功能損傷，降低顱內壓，改善預后[2]。目前手術療法為該病患者治療中優選方案，小骨窗開顱微創手術、神經內鏡手術為目前臨床常用術式。但經實踐發現，諸多醫師對上述兩種術式的選取存在盲目性，對兩者臨床應用效果及預后效果并不明確[3-5]。鑒于此，本研究將觀察神經內鏡手術與小骨窗開顱微創手術治療高血壓幕上出血的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年1月‐2017年12月本院治療的124例高血壓幕上出血患者作為研究對象，將其應用隨機數表法分為兩組，均62例，院醫學倫理委員會批準本次研究方案，患者自愿參與。觀察組：女、男各35例、27例；年齡38～75歲，平均（55.41±3.08）歲；病程（高血壓）2～14 年，平均（6.87±2.31）年；血腫量34～74 ml，平均血腫量（52.10±3.74）ml。對照組：女、男各33例、29例；年齡 39～78歲，平均（55.438±3.11） 歲；病程（高血壓）2～16 年，平均（6.90±2.33）年；血腫量 36～78 ml，平均（52.14±3.72）ml。兩組基本資料相比，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準 ①伴有高血壓病史，且均由電子計算機斷層掃描（computed tomography, CT）診斷幕上出血；②發病至入院時間＜24 h；③可耐受神經內鏡手術、小骨窗開顱微創手術治療者。

1.2.2 排除標準 ①伴有梗阻性腦積水、大量腦室內出血者；②嚴重肝、腎功能不良者；③動脈瘤、動靜脈畸形、腦干出血者；④認知功能障礙或患有精神疾病者。

1.3 方法

入選者術中均保持仰臥位，并行氣管插管全身麻醉。對照組行小骨窗開顱微創手術，使用CT檢查并定位，中心點取于距腦表面最近、血腫最厚點，取長約60 mm直切口，并將頭皮逐層切開，隨后鉆孔，并形成骨窗，直徑大小約為30 mm，待穿刺成功后，抽出顱內部分血腫，降低顱內壓，并沿穿刺通道切開腦皮質，于顯微鏡下清除血腫，隨后止血、放置引流管。觀察組行神經內鏡手術，使用CT檢查并定位，對血腫距皮層范圍進行評估，取長約40 mm切口，注意避開功能區，將頭皮逐層切開，隨后鉆孔，并形成骨窗，直徑大小約為20 mm，將硬腦膜懸吊，并將其十字切開，注意保護皮質的腦部血管，通過腦針穿刺，并沿腦針穿刺隧道采取一次性微創腦手術套管穿刺，待至血腫腔后將內芯拔除，并于神經內鏡下，通過顯微吸引器清除血腫，待清除完畢后放置血紗、引流管。

1.4 評價指標

觀察兩組術中指標（手術時間、術中出血量）、血腫清除率、并發癥（肺部感染、顱內感染、顱內再出血）、預后及治療前后神經功能、生活質量變化情況等。術后24 h復查CT，觀察兩組血腫清除效果。術前、術后3個月時采用格拉斯哥預后評分（Glasgow Outcome Scale, GOS）對兩組預后進行評估，評分分別為1分、2分、3分、4分、5分，分別對應死亡、植物狀態生存、重度殘疾、輕度殘疾、恢復良好。采用神經功能缺失程度量表（Neurological Function Defect Scale, NFDS） 對神經功能損傷進行評估，總分0～45分，得分高則神經功能損傷嚴重，并采用日常生活能力評分（Activities of Daily Living, ADL）評估生活質量，滿分100分，得分高則生活質量好[6]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件。計數資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗。P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中指標比較

較對照組相比，觀察組手術時間、術中出血量相對較少，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組術中指標對比 （±s）

表1 兩組術中指標對比 （±s）

組別 例數 手術時間/min 術中出血量/ml對照組 62 152.21±23.47 284.69±16.32觀察組 62 83.06±25.98 56.70±5.28 t值 15.552 104.659 P值 0.000 0.000

2.2 兩組NFDS評分、ADL評分比較

術前兩組NFDS評分、ADL評分對比，差異無統計學意義（P ＞0.05）；術后較對照組相比，觀察組NFDS評分相對較低，ADL評分相對較高，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 治療前、后兩組NFDS評分、ADL評分對比 （±s，分）

表2 治療前、后兩組NFDS評分、ADL評分對比 （±s，分）

注：?與同組治療前相比，P ＜0.05。

組別 例數 治療前治療后NFDS評分 ADL評分 NFDS評分 ADL評分對照組 62 35.60±4.01 30.98±4.56 26.28±2.74? 47.89±5.53?觀察組 62 35.56±4.15 31.12±4.60 18.13±2.59? 68.89±7.14?t值 0.055 0.170 17.020 18.309 P值 0.957 0.865 0.000 0.000

2.3 兩組血腫清除率、并發癥比較

較對照組相比，觀察組血腫清除率相對較高，并發癥發生率相對較低，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組血腫清除率、并發癥發生率對比 例（%）

2.4 兩組預后效果比較

較對照組相比，觀察組預后效果相對較好，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組預后效果對比 例（%）

3 討論

高血壓幕上出血作為神經外科危急重癥，極易對患者腦組織造成原發性或繼發性損傷，其中血腫占位效應對腦組織造成的壓迫為原發性損傷，可產生顱內高壓，誘發腦疝，對患者生命安全造成不利影響。同時受到血細胞崩解、腦細胞損傷而釋放的物質將造成繼發性損傷，將加重腦細胞功能障礙及水腫程度，進一步惡化患者病情。經實踐發現，由于出血所致的病理損傷及顱內血腫占位效應為導致患者死亡、殘疾的重要原因，故需盡快對血腫進行清除，以消除血腫占位效應，促使壓迫腦組織得以釋放，調節顱內壓、減輕腦水腫[7-8]。

目前該類患者治療多以小骨窗開顱微創手術、神經內鏡手術等外科手術為主，本次研究針對高血壓幕上出血患者接受小骨窗開顱微創手術、神經內鏡手術治療效果進行觀察，研究結果得出，較對照組相比，觀察組手術時間、術中出血量相對較少，并發癥發生率、術后NFDS評分相對較低，血腫清除率、術后ADL評分相對較高，預后效果相對較好，由此可見，高血壓幕上出血采用神經內鏡手術治療創傷小且清除血腫較為徹底，且術后并發癥少，利于減輕對神經功能損傷，提升患者生活質量，降低致殘、致死風險，改善預后。近年來微創外科日益發展，促使小骨窗開顱微創手術、神經內鏡手術等在臨床逐漸推廣，其中小骨窗開顱術術中切開皮質少，在減輕手術創傷外，對血腫進行良好清除[9-10]。但由于該術式暴露視野具有局限性，顯微鏡下無法對血腫部位進行充分暴露，故無法達到徹底清除血腫的效果，極易遺留殘余血腫，同時術中若止血困難，則需將皮質進行擴大，而這加重患者腦組織損傷，且易誘發相關并發癥[11]。神經內鏡技術已在整個神經系統應用，其操作快捷、簡便，已在腦內血腫清除、粘連切除等方面廣泛應用[12]。神經內鏡手術切口小、損傷小，術中具有良好的擴大視野的作用，利于更好地暴露血腫部位，且可直達血腫區域，血腫清除快速且止血快速，利于顯著提升血腫清除效率及手術效果[13-15]。但經臨床實踐發現，神經內鏡手術也具有一定的弊端，內鏡視野有限且在“魚眼效應”下所看圖像易出現錯覺，給術中操作帶來不利影響，同時血腫腔空間小，術中操作局限性較大，若患者出現明顯活動性出血，極易增加止血難度。

綜上所述，神經內鏡手術為高血壓幕上出血治療中較為有效且安全術式，具有創傷輕微、血腫清除率高及并發癥少等優點，利于促進患者神經功能及生活質量的恢復，改善預后。本次研究納入病例較少且觀察時間較短，將對研究結果準確性造成一定的影響，故仍需進一步擴大樣本量、延長觀察時間以提升研究結果的準確性。