我國分級診療制度實施的關鍵問題與對策分析※

李相榮 田進芳 李汶廣 湯 榕*

1 分級診療相關概念及背景

分級診療是指按照疾病輕重緩急以及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，充分合理利用基層醫療衛生資源，做到“小病去社區，大病進醫院，康復回社區”的目標，以促進醫療機構分工協作，合理利用醫療資源，避免醫療資源浪費和利用不足等現象[1-2]。分級診療主要包括以下幾個方面內容。

1.1 基層首診

基層首診是指堅持群眾自愿原則，通過政策引導，鼓勵常見病、多發病患者首先至基層醫療衛生機構就診。

1.2 雙向轉診

雙向轉診即通過完善轉診程序，重點暢通慢性期、恢復期患者向下轉診，逐步實現不同級別和類別醫療機構之間的有序轉診。

1.3 急慢分治

急慢分治是指通過完善亞急性、慢性疾病服務體系，將度過急性期患者從三級醫院轉出，落實各級各類醫療機構急慢病診療服務功能。

1.4 上下聯動

上下聯動是指在醫療機構之間建立分工協作機制，促進優質醫療資源縱向流動。

1.5 分級診療背景

2009年《中共中央國務院關于深化醫療衛生體制改革的意見》提出以來，我國醫療行業快速發展，取得矚目成就，但為了滿足人們日益增長的醫療衛生需求，仍需采取一系列措施以進一步深化醫藥衛生體制改革。2015年發布的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》提出：要逐步形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式，以形成合理的就醫格局。2017年印發《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》提出應強化督導，加速推進醫聯體和分級診療工作。2012—2017年《我國衛生和計劃生育事業發展統計公報》顯示，已對我國大部分醫院進行分級，但在參與分級的醫院中，數量最少的大型綜合醫院（三級醫院）依舊人滿為患。

2 分級診療制度實施的關鍵問題

分級診療制度是以追求社會效益、緩解居民對衛生服務需求壓力、實現有限資源的合理配置為目的，其是衛生部門和學術界關注的重點。但目前分級診療大多居于理論層面[3]。一定程度上，分級診療缺乏長期的、前瞻性的、可持續發展的、規范化的實踐運行機制[4]。

2.1 分級診療制度功能設計不完善

分級診療制度明確提出“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”為關鍵任務[5]。基層首診：居民基層首診意向低，對基層醫療機構的信任度不夠，基層醫療機構無法滿足就醫者的就醫需求。雙向轉診：基層向上級醫院轉診具有一定優勢選擇，在利益驅動和民眾選擇需求中，上級向下級轉診實現程度較低，同時轉診標準和制度存在相應差異性。急慢分治：首先，分級診療制度沒有完善的、相關的概念明確的界定疾病的輕重緩急標準[6]；另一方面，制度沒有說明如何界定主體，分級診療制度沒有明確指出在居民就診中關鍵疾病的輕重緩急是以專業人員、專業技能及先進設備給以界定，制度設計需要完善。上下聯動：橫向聯動中各醫療機構各自為營，呈現分散的發展[7]；而縱向聯動中，不同部門之間上下級之間的監督與被監督、管理和被管理實現不夠完善。各級醫療機構在接受和提供醫療服務過程中，缺乏明確的功能定位，無法實現各司其職，制度賦予各級醫療機構權力與責任不清晰。

2.2 資源配置結構不合理

我國人口基數較大，于衛生服務需求的基數條件下，衛生服務在理論上應呈正三角模型，但實際大部分患者會選擇三級醫療機構就醫，而選擇基層醫療機構的較少。從人力資源分析，基層醫療機構在人力軟硬實力方面有所欠缺，基層人員薪酬、未來預期發展等在一定程度上可能影響醫護人員對基層醫療機構的選擇[8]。從設備資源角度分析，基層醫院的醫療設備有一定局限性，在患者就醫的預期需求下，無法滿足就醫者的基本就醫需求，從根本上限制了就醫的流動趨勢，同時全科醫師數量有限，在一定程度上總體需求量大于供給量。

2.3 存在信息盲區與信息碎片化

在醫療服務結構下，政府與市場共同參與、信息的隱私及機構之間的利益競爭，在人性主觀和客觀共同體條件下可導致信息互聯互通障礙，機構的獨立經營也會促使信息互通受到阻礙[9-10]。同時，信息的安全關系個人的隱私權力，信息的安全性強化、安全性經營存在一定問題。

2.4 政策發展與經濟社會的利益相關者沖突

隨著衛生事業不斷發展，居民對衛生服務的需求越來越多，對健康的認識更高，“治未病”已成為目前社會的主流趨勢，政策在一定程度上能鼓勵居民到基層就醫并予以醫療保險報銷扶持，但就醫者愿意花更多的經濟支出享受高質量的醫療服務，政策發展在一定條件下與就醫者的就醫形成相悖發展[11-12]。

2.5 相關政策保障不到位

新制度執行過程中，需根據實際情況不斷更新政策的具體規則，需要相關醫療政策扶持患者至基層醫院就診，但目前沒有完善的保障機制。從我國各省份實施總體情況來看，基層醫院的藥物能不能匹配診療科目分級、雙向轉診的需要，醫療器械的檢查是否能與診療科目的分級相適應是一個關乎分級診療是否能夠順利推行的重要問題，此外如“診療科目分級合理”“患者真受益”的相關措施并不科學和完善還有待進一步在實踐中優化[13-14]。

3 優化分級診療制度的措施

3.1 完善分級診療制度功能

根據分級診療的關鍵任務，提高居民對衛生服務的認知程度和信賴程度，可利用大數據下的網絡宣傳、政府及媒體支持，促進居民趨向基層就醫的選擇流向；同時，需要完善分級診療雙向轉診制度，通過組織醫院與社區衛生服務中心（站）簽訂服務協約，建立雙向轉診渠道。患者可根據自身實際情況，按照就近原則自主選擇一家機構進行簽約。簽約后，社區衛生服務中心（站）負責對簽約患者進行病史信息采集并錄入信息網，以方便開展后續的日常管理、健康教育、病情監測、家庭隨訪等服務[11]。構建轉診機制鼓勵居民的轉診意識，對醫療機構進行監督和管理；建立一套完善的疾病輕、重、緩、急界定標準，以專業醫療機構、專業醫護人員進行界定疾病的嚴重程度；加強橫向醫療聯動和縱向醫療管理體制，政府出面鼓勵各級醫院更大化追求社會效益，建立一套完善的激勵制度。

3.2 加強衛生資源管理

從人力角度規劃，根據目前就業現狀來看，醫務人員主動回到基層單位工作的積極性并不高。主要是因為基層工作生活條件艱苦，工資待遇相對偏低，難以實現自身價值和未來發展受限，導致醫務人員對基層就業的意愿較低。因此為引導高端技術人才到基層工作，應出臺系列優惠政策，提高薪酬機制。資源規劃方面，可根據基層醫療機構定點輻射的周邊衛生服務需求量，做一定時間上的規劃，對資源下沉做統籌部署，防止資源的不確定性浪費。

3.3 加強衛生服務信息化建設

針對信息暢通性和資源共享性，可建立各級醫療機構的網絡共享平臺，結合醫療服務的地域性，由政府主導并統一規劃，優先構建區域醫療信息共享平臺，不僅要充分整合醫療機構疾病檔案、居民電子健康檔案等醫療信息，而且要通過整合新型農村合作醫療、城鎮居民醫療保險、社區衛生以及公共衛生管理等信息系統資源，實現各層級醫療機構間的信息互聯互通與網絡共享，引導患者合理選擇醫院與醫師。同時為保障居民就醫的隱私性，建立一套醫護人員與患者的網絡平臺。

3.4 調整醫療保險付費機制

不斷完善醫療保險差異化收費和醫療保險報銷政策，醫療保險支付比例需適當提高。積極建立累計起付線政策、下轉患者不設起付線、不按轉診規定就診的下降報銷比例或不予報銷等，并不斷縮小不同等級醫院醫療服務價格差距，加強醫療機構收費管理，從而發揮醫療保險補償和醫療價格差別的患者分流與下轉引導作用。

3.5 與相關衛生保障結合

新醫改從 2009年開始提出并執行，各項藥品及醫護管理政策與分級診療制度實施有一定影響與關聯，積極開展分級診療制度及相關政策的宣傳教育，使群眾了解不同醫療機構的服務功能，逐步養成小病到基層的意識和習慣。同時利用政策引導，強制基層首診。促進專科醫師坐診基層，提高基層吸引力，建立家庭醫師簽約服務制度，并加快推進家庭醫師簽約服務法規制定；通過醫療保險差異化支付政策，拉開起付線和報銷比例差距，對符合規定的轉診患者取消二次起付，探索轉診和未轉診至上級機構就診患者的差別支付辦法。建立家庭病床管理與康復護理等惠民服務政策，吸引慢性疾病患者回歸基層接受后續治療與康復。最后加大政府和市場對基層醫療衛生投入力度，構建長效投入機制；通過內部加強培養、外部增加軟實力人才引進方式，加強基層全科醫師隊伍建設；強化對口支援、醫師多點執業和醫療聯合體建設等，利用存量加增量補充優質資源至基層醫療機構，協助提升基層醫療機構技術水平和服務能力，提高醫療服務效率[15]。

建立分級診療制度，是合理配置醫療資源、促進基本醫療衛生服務均等化的重要舉措，是深化醫療衛生體制改革、建立中國特色基本醫療衛生制度的重要內容，對于促進醫藥衛生事業長遠健康發展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意義。