2型糖尿病患者靜態(tài)平衡功能的分析

賈 佳 孟 巖 張黎黎 莊曉明

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院內(nèi)分泌科, 北京 100038)

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、耳、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織的慢性進行性病變，引起對應(yīng)器官的功能缺陷甚至衰竭[1]。糖尿病患者由于易合并周圍血管病變和神經(jīng)病變、足部病變等，常發(fā)生步態(tài)不穩(wěn)，造成跌倒。跌倒可導(dǎo)致患者傷殘及死亡增加，嚴重影響生活質(zhì)量。雖然有很多風(fēng)險因素與跌倒有關(guān)，但最常見的風(fēng)險因素是平衡功能障礙[2]。研究[3]顯示平衡功能不良與跌倒風(fēng)險的增加具有很高的相關(guān)性。2012年，Azidah等[4]研究發(fā)現(xiàn)中老年糖尿病患者跌倒率為18.8%，均存在平衡功能障礙。

評估2型糖尿病患者的平衡功能，可以預(yù)測其發(fā)生跌倒的風(fēng)險，有助于早期做出針對性的干預(yù)，減少跌倒發(fā)生。臨床上評價平衡功能的方法很多，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床上目前多用平衡儀來定量分析受試者平衡功能[5]，靜態(tài)平衡功能檢查是可靠的檢測方法，其測量參數(shù)有軌跡圖面積(surface of the statokinesigram，SSKG)、軌跡總長度、單位面積軌跡長、Romberg率(Romberg quotient，RQ)等。可以靈敏地反映靜態(tài)平衡功能。本研究通過對2型糖尿病患者進行靜態(tài)姿勢圖描記，分析2型糖尿病患者的平衡功能。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月至2018年10月期間于首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院內(nèi)分泌科門診就診的2型糖尿病患者30例為病例組，其中男性14例，女性16例；平均年齡(50.83±1.30)歲。

糖尿病組納入標準：①年齡30～60歲;②行動便利；③符合2型糖尿病診斷標準，即空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)≥7.0 mmol/L 或口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test，OGTT)2 h血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L。

排除標準：①嚴重低血糖；②耳源性眩暈、前庭神經(jīng)炎病史；③嚴重視覺障礙及視野缺損病史；④腦血管病及其他顱腦疾患病史；⑤下肢畸形、重度骨質(zhì)疏松、新發(fā)骨折病史；⑥未控制高血壓、血壓過低；⑦合并嚴重的心、肝、腎疾病及其他全身疾病；⑧肥胖：體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)≥30 kg/m2；⑨甲狀腺功能減低病史；⑩長期大量飲酒史、乙醇依賴；其他影響肢體活動疾病及無法配合檢查者(如癡呆、意識障礙等)。

同期在健康體檢人群中選取年齡、性別與病例組相接近的，OGTT 結(jié)果顯示糖耐量正常者為對照組，共計 30名，其中男性11例，女性19例，平均年齡(48.17±8.34)歲。

1.2 研究方法

全部受試者接受詳細的病史詢問，一般資料采集，耳科、眼科檢查。內(nèi)分泌相關(guān)檢查：血糖、糖化血紅蛋白、尿白蛋白肌酐比(urinary albumin creatinine ratio，UACR)、血脂、甲狀腺功能。符合納入標準的受試者進行靜態(tài)平衡功能檢查。

本研究使用PC708型靜態(tài)平衡儀，測試在安靜、光線明亮的環(huán)境下進行，受試者脫鞋站立于平衡儀標定的站立位置上(硬平臺)，身體直立盡量保持不動、重心穩(wěn)定，分別在睜眼、閉眼站立于硬平臺，雙眼直視顯示屏正中央紅色圓點60 s，記錄睜眼、閉眼條件下身體壓力中心變化軌跡(姿勢圖)，分別計算這兩種條件下身體壓力中心移動的軌跡圖面積、軌跡總長度、單位面積軌跡長及Romberg 率。若測試過程中受試者自行晃動身體、轉(zhuǎn)頭、邁步、扶欄桿等，應(yīng)停止測試，重新進行。測試過程中檢查者站在受試者身邊，做好防護。

1.3 觀察指標

1)軌跡總長度：總軌跡長為一定時間內(nèi)所經(jīng)過路線長，反映身體自發(fā)擺動的程度。

2)SSKG：為包括90%身體晃動點的面積，通過軌跡圖面積的大小可以從整體上判斷平衡障礙的程度，面積越小，說明維持平衡穩(wěn)定能力越強。

3)單位面積軌跡長：軌跡總長度與軌跡圖面積比值，反映患者平衡控制能力。

4)Romberg率：指直立位閉眼與睜眼條件下軌跡圖面積比值。反映患者去除視覺因素下，在保持自身姿勢時，前庭覺與本體覺代償能力，以及視覺反饋對患者平衡功能的影響。在這幾種觀察指標中，單位面積軌跡長是平衡控制能力指標。軌跡總長度、軌跡圖面積、Romberg率是維持平衡穩(wěn)定能力的指標。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

本研究共入選研究對象60例，糖尿病組30名，對照組30 例，兩組間性別、年齡、BMI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

兩組間低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇、三酰甘油以及促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。糖尿病組的空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白及尿白蛋白肌酐比高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 糖尿病組與對照組一般臨床資料比較Tab.1 Comparison of general information between diabetic group and control group

2.2 兩組睜眼站立于硬平臺時靜態(tài)平衡功能參數(shù)比較

糖尿病組在睜眼站立于硬平臺時，單位面積軌跡長與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。SSKG 值、軌跡總長度及Romberg 率大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

2.3 兩組閉眼站立于硬平臺時靜態(tài)平衡功能參數(shù)比較

糖尿病組在閉眼站立于硬平臺時，軌跡圖面積、軌跡總長度均大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。單位面積軌跡長小于對照組，Romberg率大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

表2 睜眼站立位平衡功能指標Tab.2 Comparison of eye opening and standing balance function index between two groups

DM:diabetes mellitus;SSKG:surface of the statokinesigram.

表3 閉眼站立位平衡功能指標Tab.3 Comparison of eye closed standing balance function index between two groups

DM:diabetes mellitus;SSKG:surface of the statokinesigram.

3 討論

靜態(tài)姿勢平衡是指人體在臥、坐或站立位，不受任何外力作用和自身軀體與頭不動，而人體重心處于平衡的狀態(tài)[6]。維持姿勢平衡的系統(tǒng)由三部分組成：感覺統(tǒng)合、運動協(xié)調(diào)、中樞控制。感覺統(tǒng)合包括有本體覺、前庭覺、視覺。一種或一種以上的感覺輸入障礙或中樞整合功能異常都可能導(dǎo)致人體平衡障礙甚至跌倒[7]。糖尿病患者由于合并神經(jīng)系統(tǒng)(中樞神經(jīng)、外周神經(jīng))病變、血管病變、眼底病變以及肌肉萎縮等問題，導(dǎo)致平衡功能異常發(fā)生率顯著增加[8]。

Chau等[9]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病組較正常對照組存在平衡功能障礙，患有糖尿病周圍神經(jīng)病變患者在保持平衡中更依賴于視覺。黃小兵等[10]對33例糖尿病患者及37例對照者分別進行硬平板和泡沫板的睜、閉眼共計6種感覺模式的平衡功能測試，研究顯示2型糖尿病患者平衡功能和穩(wěn)定極限能力呈明顯下降趨勢。在本研究中，糖尿病組在睜眼及閉眼狀態(tài)下，軌跡總長度、SSKG均大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),提示糖尿病組維持平衡穩(wěn)定能力較對照組下降。這與研究[10]結(jié)果基本一致。

本研究結(jié)果顯示，睜眼站立位時，糖尿病組和對照組的單位面積軌跡長差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。說明在本體覺、視覺、前庭覺均未受到干擾的情況下，糖尿病組的平衡控制能力較對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。可能與視覺，本體覺及前庭覺相互代償，來維持平衡控制能力穩(wěn)定有關(guān)。同時，糖尿病組Romberg率大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示糖尿病患者閉眼狀態(tài)下維持站立位靜態(tài)平衡，前庭覺與本體覺代償能力較對照組下降，同時，視覺反饋對糖尿病患者平衡功能更有影響。與沈曄等[11]對老年糖尿病周圍神經(jīng)病變患者進行平衡功能分析的研究結(jié)果一致。

研究[12]顯示，糖尿病合并癥中糖尿病微血管和周圍神經(jīng)病變可能是引起患者平衡功能障礙的病理生理學(xué)基礎(chǔ)之一。多項研究[13-14]顯示糖尿病患者平衡障礙主要與其周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致本體覺功能減退有關(guān)。Riandini等[13]對糖尿病周圍神經(jīng)病變患者進行平衡功能檢測發(fā)現(xiàn)，下肢拇指伸肌力量下降，身體擺動速度增大，平衡功能評分降低。Crews等[14]發(fā)現(xiàn)糖尿病患者感覺運動功能減退，本體感覺傳導(dǎo)減退，骨骼肌肉及神經(jīng)肌肉受損，足部及肢體疼痛導(dǎo)致跌倒風(fēng)險增加。但影響平衡功能因素不僅僅是本體感覺傳導(dǎo)。

在正常情況下，人體平衡的維持需借助前庭覺、視覺和本體覺所提供的外周感覺信息進行綜合處理，又稱為平衡三聯(lián)。3個系統(tǒng)中的任何一部分出現(xiàn)問題都可以表現(xiàn)出頭暈或身體不穩(wěn)。近期的流行病學(xué)研究[15]表明糖尿病患者前庭功能損害的比率達到70%，因此前庭功能損害可能也是糖尿病平衡障礙的主要因素。同時糖尿病患者糖尿病視網(wǎng)膜病變患病率為24%～37%[16]，視網(wǎng)膜病變可影響平衡三聯(lián)中的視覺輸入，從而影響平衡功能。Morimoto等[17]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病視網(wǎng)膜病變和肢體麻木均可以導(dǎo)致身體不穩(wěn)，平衡功能減退。

綜上，2型糖尿病患者平衡功能較正常人呈明顯下降趨勢。提示醫(yī)務(wù)工作者在臨床中應(yīng)關(guān)注患者平衡功能，避免跌倒發(fā)生。出現(xiàn)跌倒的糖尿病患者應(yīng)及時就醫(yī)，完善平衡功能及相關(guān)檢查。對于平衡功能障礙的預(yù)防國外有研究[18]表明通過適當鍛煉可以提高姿勢穩(wěn)定性，降低跌倒風(fēng)險。